心房顫動病人左心耳封堵聯合導管消融術一站式治療圍手術期的護理

雷志榮，裴曉陽，余碧清，朱見玲，陳 娟

（廣東省深圳市羅湖區人民醫院心內科，廣東 深圳 518001）

心房顫動（房顫）是臨床最常見的快速心律失常之一。房顫病人發生缺血性卒中的風險增加5倍，并且占卒中病因的15%。占80歲以上的病人卒中病因的30%[1]。研究發現＞90%非瓣膜性房顫的左心房血栓來源于左心耳。房顫導管導管消融可最大限度地使病人恢復竇性心律，而左心耳封堵術能有效減少病人的病死率、致殘率，尤其適用于血栓發生高風險又并發長期口服抗凝藥禁忌的房顫病人。左心耳封堵聯合導管消融術這種全新的“一站式”治療技術通過微創，既消融了房顫又閉合了房顫病人血栓發生的根源部位左心耳，既減少了房顫病人多次治療的痛苦又降低了中風致殘或致死的風險，也消除了病人對長期口服抗凝藥治療的依賴性，為病人提供了“雙保險”。我院自2017年5月26日成功開展深圳市首3例房顫左心耳封堵聯合導管消融“一站式”手術以來，至今共成功完成7例，所有病人圍手術期恢復良好，未出現嚴重并發癥，出院后僅1例術后3個月內復發房顫，現將此“一站式”治療病人的圍術期護理要點報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇廣東省深圳市羅湖區人民醫院2014年10月至2017年5月非瓣膜性房顫病人7例為研究對象，男3例，女4例，年齡54-87歲。診斷均為非瓣膜性房顫且有相關臨床癥狀。其中合并高血壓6例，腦梗死4例，冠心病6例，糖尿病3例，非瓣膜性房顫卒中風險評分（CHA2DS2-VAS）(3.0±1.2)分，抗凝出血風險評分（HAS-BLED）(2.5±0.9)分，左心室射血分數為（63.2±10.0）%。7例心房顫動病人均曾服用1至4種抗心律失常藥物無效，并于術前通過食道超聲心動圖排除了左心房血栓存在的可能。

1.2 手術適應癥

有癥狀的非瓣膜性房顫病人且CHA2DS2-VAS評分≥2，同時具有下列情況之一：（1）不適合長期口服抗凝藥物病人；（2）服用華法林，國際標準化比值（INR）達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件病人；（3）HAS-BLED評分≥3的病人[2]。

1.3 方法

①左心耳封堵術：病人在丙泊酚靜脈誘導全身麻醉下，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。心電監測，血氧飽和度維持在100%，行左、右股靜脈穿刺術三次，左股靜脈置入6F鞘管，放置可調彎CS電極，沿右股靜脈行房間隔穿刺兩次，成功后將2根Fast-Czth鞘管送至左房。沿原一根Fast-Cath鞘管送入加硬長導絲，后交換為14F Watchman Access System鞘管，退出內鞘，將6F豬尾巴管送入Watchman導引系統外鞘至左心耳，造影充分顯示左心耳形態及大小，并測量其開口直徑及深度，結合經食道心臟彩超檢查結果，選取適宜尺寸的Watchman左心耳封堵器行左心耳封堵。緩慢退出豬尾巴管，將Watchman左心耳封堵器送至Watchman導引系統外鞘開口內，使封堵器的MARK與導引體現外鞘頂端MARK兩者重合，緩慢回撤導引系統外鞘打開封堵器，經鞘管造影及經食道心臟B超反復檢查，封堵器位置相對良好，行牽拉試驗3次，封堵器固定良好，后釋放封堵器，造影檢查確認左心耳完全堵塞，無滲漏。②導管射頻消融術：置入冠狀竇電極，沿Fast-Cath鞘管將Lasso環狀標測電極送至肺靜脈，沿另一Fast-Cath鞘管將三維標測消融導管送至左房。在三維標測CARTO3系統指導下標測左房、左上、下肺靜脈前庭及右上、下肺靜脈前庭。溫控43℃、功率30→35W用鹽水灌注壓力導管在CART3指導下先行環左上、下肺靜脈前庭環肺靜脈消融術，消融后用Lasso環狀標測電極檢測左上、下肺靜脈電位消失。同法用鹽水灌注壓力導管行環右上、下肺靜脈前庭環肺靜脈消融術，消融后用用Lasso環狀標測電極檢測右上、下肺靜脈電位消失。靜脈緩慢注射胺碘酮150mg，房顫轉為竇律。

2 結 果

在心內科主任和醫生、麻醉醫生、心臟超聲醫生和護士的配合下，7例病人左心耳封堵器均1次放置成功，完全堵塞左心耳口部，手術平均用時150min，術中無封堵器脫落、血管局部穿刺點血腫等并發癥發生。本組7例術后隨訪1個月、3個月、經食道超聲復查證實封堵器無移位。無血栓形成；房顫在消融術中轉竇律成功，1例術后3個月隨訪發現復發房顫，服用控制心室率的藥物，其余6例未見房顫復發。

3 圍手術期的護理

3.1 術前護理

（1）病人的準備：房顫病人多有病程長、癥狀反復發作、藥物治療失敗的困擾，并對“一 站式”手術了解甚少，期待較高但又心存疑慮，因此責任護士應協助手術醫生應向病人及家屬介紹房顫的傳統治療方法及局限性、“一站式”手術的開展現狀及病人的受益、簡要講解術中操作過程及病人配合，并耐心解答疑問。其次，讓術后效果良好的病人與之交流，使其增強信心，指導病人進行心理放松訓練以積極應對手術。同時，護士應根據醫囑完善病人三大常規及肝腎功能、血常規、凝血功能，感染性疾病篩查、心電圖、胸片等常規術前檢查。經食道超聲心動圖檢查為左心耳封堵術前必做的檢查，7例病人均較好配合完成該項檢查，并多角度確認左心房及左心耳無血栓。術前 3 天停用口服抗凝藥改為每 12 h 皮下注射低分子肝素 1 次，術前 1d 指導病人進食易消化食物，訓練病人床上大小便，腹股溝及右前臂備皮，術前一般不做橈動脈、股動脈、股靜脈穿刺，以免損傷血管或形成血腫，影響經皮穿刺的成功率。術前晚督促病人淋浴更衣，囑病人術前8小時禁食， 4 h 禁食水，夜間給予艾司唑侖1mg口服幫助保證病人良好的睡眠，術日晨協助病人取下活動假牙、戒指、項鏈、手機等貴重物品交家屬保管，并為病人在左上肢及左下肢建立2個靜脈輸液通道。送入介入室全麻后留置尿管，以減少病人的不適和恐懼感。

（2）醫護人員的準備：左心耳封堵聯合導管消融術一站式治療技術在深圳市首次開展，我們聯合包括心內科、心外科、麻醉科、護理（包括冠心病監護室護理、導管室護理及病房護理）、影像科等，一起討論手術方案，模擬演練手術過程，分析術中及術后可能出現的并發癥，制訂應急預案，以保證手術的順利進行及術后的恢復。 我們再根據每例病人的情況制訂相應的護理計劃及措施，保證安全護理。

（3）用物的準備：術前準備導管、導絲、冠脈造影套件、心包穿刺套件、電生理及射頻消融儀等，CARTO三維導航系統，經食道超聲心動圖，房間隔穿刺套裝、穿刺針、ACT監測儀、鵝頸式抓捕器套件等，準備消毒物品、搶救物品與藥品、非等離子型造影劑（如碘克沙醇）、利多卡因、肝素、阿托品、多巴胺、生理鹽水等，檢查各種設施性能是否良好。

3.2 術中護理

病人進入導管室后，向病人介紹環境，以消除病人的緊張情緒，協助病人去枕平臥于操作臺上，給予心電監測、氧氣吸入，備好術中用藥、介入器材、急救藥品和急救器械，如除顫儀、氣管插管、簡易呼吸球囊、心包穿刺包、臨時起搏器等。由于全身麻醉要應用芬太尼等對呼吸有抑制的藥物，術中要密切觀察病人心電、呼吸、血壓、動脈壓和血氧飽和度，防止病人血壓、血氧驟降發生意外。暴露右手腕及左右腹股溝穿刺部位，在左側肢體建立兩條靜脈通道，予預防性抗生素靜脈滴注，以保證術中用藥及意外情況的搶救。如病人出現血壓驟降、心率進行性下降、面色蒼白、皮 膚濕冷等癥狀，應警惕迷走神經反射的發生。如出現 ST 段抬高、低血壓、頻發室性早搏的癥狀，則提示空氣栓子進入冠脈循環。在輸送導管、封堵器等到達心臟的操作中，因導管或封堵器刺激心臟內壁可引起各種類型的心律失常，一旦發現，立即提醒醫生暫停操作或改變導管頭端位置。心包填塞是心內介入診療最嚴重的并發癥之一。行房間隔穿刺時容易發生，左心耳形態多變，壁薄，術中操作稍有不慎即可造成左心耳損傷致心包填塞[3]。因此，手術過程中一旦發現病人心前區疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進行性下降、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀應立即行床旁超聲心動圖檢查，及早發現并及時進行心包穿刺引流，做到早發現、早治療。

3.3 術后護理

（1）嚴密觀察病情變化：醫務人員護送病人入住冠心病監護室 48 ～ 72 h，絕對臥床休息，囑病人平躺 6 h，肢體制動 24 h，予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢， 給予吸氧，持續心電監護，設定心電監護儀每15～30分鐘測量心率、呼吸、血壓，血氧。嚴密監測生命體征及心律血壓變化，注意病人主訴。5例病人術后咽喉部有不適或聲音嘶啞，指導病人術后 2 h飲少量溫開水后好轉，保持清淡飲食，適當飲水，以促進造影劑的排出。對于高齡老人，床旁備好吸痰器。本組6例病人術后生命體征平穩，5h后完全蘇醒。1例87歲病人返回監護病房后血氧偏低，為80%～90%，給予托起下頜，伸直頸部后，血氧逐漸回升至95%～97%；術后發生惡心嘔吐1次，立即用吸引器清除病人口鼻腔內和氣管內異物，肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液1支止吐，血氧逐漸恢復正常。1例病人者術后第1天心電監護出現室性早搏，復查血電解質，血鉀3.2mmol/L，予氯化鉀口服液20ml每天三次口服，并指導病人進食富含鉀豐富的食物，如深色類蔬菜、香蕉等，8小時后復查血鉀3.78mmol/L，2天后復查血鉀4.5mmol/L，心電監護示竇性心律，未見室性早搏。

（2）抗凝治療的觀察護理：射頻消融術后早期是血栓形成的高危期，左心耳封堵術后左心房內皮細胞會在封堵傘高分子聚合物表面爬行，6～8周后方可形成新的內皮完全覆蓋封堵傘表面[4]。為預防“一站式”術后早期血栓形成，病人在介入治療4～ 6h 后，若無出血癥兆，則每 12 h 腹壁皮下注射低分子肝素1次，持續2～3d，橋接口服達比加群抗凝治療。術后當天及第二天密切觀察穿刺處敷料情況，定時觸摸雙側足背動脈以了解肢端血供情況。協助病人使用軟毛牙刷刷牙，各項護理操作輕柔，每天檢查病人有無皮膚瘀斑。出血點，觀察有無鼻鈕、尿血、黑便現象，1例病人術后第二天下床活動后右下肢穿刺口附近出現血腫，通過適當熱敷，病人血腫逐漸吸收，疼痛消失，術后第5天順利出院。本組7例病人均未出現抗凝不足或過量引起的并發癥。1個月、3個月隨訪食道超聲心動圖提示左房及左心耳內未見明顯血栓形成。后繼續口服達比加群110mg3個月抗血小板治療。

（3）并發癥的觀察護理：心包填塞是心內介入診療最嚴重的并發癥之一。監護期間護士應掌握心包填塞的臨床癥狀及處理流程，嚴密觀察病情變化，傾聽病人主訴，觀察生命體征。若病人出現胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進行性下降、脈壓差減少、頸靜脈怒張、心率先慢后快等異常情況，應警惕心包填塞的發生。立即床旁心臟超聲檢查確診心包填塞，及時進行心包穿刺引流。另外，出血事件、栓塞事件、迷走神經反射事件、封堵器脫落或移位、穿刺口出血、感染等也是介入術后的常見并發癥，護理人員應時刻保持警惕，嚴把各項細節關，有預見性的做好護理工作，促進病人的順利康復。本組無一例出現并發癥，病人均于術后7天內康復出院。

3.4 出院指導與隨訪

病人病情穩定后，轉出心內科普通病房，管床護士開始逐步實施出院健康指導。囑其出院后注意休息，避免勞累，服用口服抗凝藥達比加群酯3個月。在服用達比加群酯膠囊期間要注意每天早晚各一次，將藥物以整杯水服下，不可打開膠囊，遵醫囑服藥，不可隨意自行停藥，服藥期間注意觀察有無出血傾向如牙齦出血、皮膚瘀點及發紫、胃出血、傷口出血等。 教會其自行監測心律及生命體征變化，如有頭昏、黑朦、暈厥、不明原因發熱等不適及時就診。本組7例病人術后3個月門診隨訪，食道超聲心動圖提示封堵器位置固定良好，房間隔連續性完整。 1例復發房顫，其余無復發，病人對治療護理反饋滿意度高。

4 討 論

房顫的治療策略上，恢復正常竇性心律及預防血栓栓塞事件是非常重要的。房顫導管消融術可使房顫病人的心律轉為正常的竇性心律，而左心耳封堵術則能夠成功堵閉房顫病人血栓來源，避免房顫卒中等血栓栓塞事件的發生。2012年以來，多個研究證實射頻消融術聯合左心耳封堵術的安全性和有效性[5～7]，對于同時符合導管射頻消融和左心耳封堵術適應證的慢性房顫病人，射頻消融聯合左心耳封堵的“一站式”治療無疑為病人最佳的治療方案。

左心耳封堵聯合導管消融術是一項介入新技術，手術的成功，取決于手術者的操作技巧以及醫護團隊的默契配合，還需要術后精心、科學的護理，本組7例病人接受了深圳市首次成功開展的心房顫動射頻消融聯合左心耳封堵的“一站式”治療，術后恢復良好，均順利出院。我們對此類術式的護理經驗是術前完善的準備，耐心細致地宣教，術中醫生、麻醉師、護士、技師的默契配合，術后嚴密監測生命體征及病情變化，重視抗凝治療和穿刺側肢體的管理，避免和減少并發癥，正確的出院指導保障了手術的成功實施。