多柔比星脂質體治療乳腺癌合并頸內靜脈血栓的護理

趙文君，朱艷雯*

（常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213000）

近年來，隨著我國惡性腫瘤患者人數的不斷增加，以及經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PeriPherally inserted central catheter，PICC）置管技術的不斷成熟，很多患者會選擇使用PICC作為化療途徑。化學治療是大部分乳腺癌患者輔助治療中最常用且應用效果最好的方法。經調查發現，相比較表柔比星，新一代的鹽酸多柔比星脂質體(立幸)的優點是靶向性特別強，患者惡心、嘔吐等胃腸道反應比較少，但是它的皮膚毒性反應往往會非常嚴重，甚至嚴重影響患者的日常活動。這是因為藥物被脂質體包裹后，改變了部分藥物在體內的分布，而人體手部、足部等末梢毛細血管豐富的地方，因為血液循環少而且緩慢.所以藥物在體內循環時間長.毒素釋放不出體外，導致脂質體在身體末梢沉積，容易導致手部、足部皮膚的組織損傷，即手足綜合癥。

我院于2018年6月收治了1例頸內靜脈血栓合并高血壓的乳腺癌患者，該患者每次按時入院進行化療。該患者從第二療開始，出現了皮膚反應，至第四療時，出現了非常嚴重的手足綜合征；當患者在第五療入院時，患者出現了白細胞減少癥，予以暫停化療，待白細胞恢復正常后，遵醫囑繼續化療；當患者第六療入院時，患者出現了嚴重的肝功能損害，轉外院專科保肝治療。但因肝損害嚴重，停止化療。現總結如下。

1 臨床資料

患者，女 ，47歲， 20 18 年 6月 20日因“確診右乳癌2月余，入院行化療”入院。患者于半年前發現右乳腫塊，且增長明顯，遂來院治療。B超示:左乳腫塊，右乳實性腫塊，。遂于我院行右乳腫塊穿刺，2018年4月18日穿刺病理示：右乳浸潤性導管癌。擬術前EC(立幸60mgD1，CTX1.1gD2)*4-T*4方案化療，21天為一個周期。2018年5月9日，即在左上臂置入PICC管后21天，患者被發現左側頸內靜脈血栓形成，立即請血管外科會診后，遵醫囑保留PICC，予繼續化療。此次，患者要求入院行第四周期化療。入院癥見： 患者神志清，精神可，大小便正常。右乳捫及腫塊約5*3cm，質硬，邊界欠清，右腋下及腫大淋巴結。血常規示：白細胞3.4*109/L，生化檢驗報告：谷丙轉氨酶67u/L，谷草轉氨酶：48 u/L，凝血功能檢驗報告：纖維蛋白原濃度4.94g /L。心電圖示：竇性心律，部分ST-T改變。頸部靜脈彩超示：左側頸部靜脈血栓形成。患者手心、足底出現較為嚴重的潰瘍性皮炎，伴有嚴重的紅腫、水泡、脫屑及劇烈疼痛，導致患者不能雙腳著地，不能下床，從而嚴重影響到患者的日常活動。同時，患者的雙側腋下、左側上面后背部等部位也出現了較大面積的皮膚改變及感覺異常，即：Ⅲ級手足綜合征表現。診斷為：①惡性腫瘤維持性化療，乳腺癌；②頸靜脈血栓形成；⑧高血壓Ⅰ級。予2018年6月20日給予EC方案化療，化療經過順利，患者無明顯不良反應，一般狀態良好，生命體征平穩，予出院。2018年7月11日，患者血常規白細胞危急值，示:1.7*109/L，遵醫囑予升白細胞藥物治療，白細胞升至正常值后，繼續予以第5周期靜脈化療。用藥期間病情穩定，予出院。2018年7月31日，患者生化檢驗報告危急值示：谷丙轉氨酶1203u/L，谷草轉氨酶1258u/L，傳染免疫檢驗報告：乙肝表面抗原7028.00COI，患者選擇至外院專科進行保肝治療，后肝功能基本恢復正常，8月20日復查肝功能：谷丙轉氨酶68u/L，谷草轉氨酶48u/L。但因化療藥物對肝功能損害嚴重，患者在醫生建議下，停止化療。

2 護理措施

2.1 一般護理

患者入院后， 積極配合醫生完善各項化驗及檢查，包括血常規、生化(包括肝、腎功能)、心肌標志物、凝血功能、B超、心電圖、胸片以及PICC管末端位置等。指導并協助患者臥床休息，予標準防跌倒措施，掛防跌倒標識。告知患者住院期間必須嚴格遵守醫院各項規章制度，不能私自外出，以免意外發生。安慰患者，緩解緊張、焦慮情緒。既要使患者認識到疾病的嚴重性，又要增強患者戰勝疾病的信心，使其積極主動配合化學治療與護理。

2.2 病情觀察

每次在患者用藥前及用藥后，護士應遵醫囑監測患者的血常規、肝功能以及心臟功能情況（包括心肌標志物、BNP、心電圖以及扇超等）。由于鹽酸多柔比星脂質體的心臟毒性較大，因此每次用藥前、后均應進行心電圖檢查，心血管病史及心功能不全患者慎用。用藥期間，護士應嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化，必要時予以心電監護及吸氧。同時應密切觀察患者的意識狀態、皮膚顏色、四肢溫度、尿色與尿量等。尤其在患者靜脈輸注立幸時的前15-20分鐘，護士應密切關注患者有無過敏反應、心臟毒性反應，嚴格控制滴速，如有異常，及時匯報、處理，并做好記錄。由于該患者合并頸內靜脈血栓的并發癥，護士在患者整個住院期間應密切關注頸部腫塊情況，囑患者頸部制動，禁止按摩及熱敷，避免各種增加腹壓的動作，如用力咳嗽、排便等，防止血栓脫落引起肺栓塞。患者一旦出現呼吸困難、劇烈胸痛、紫紺、咳嗽、血氧飽和度持續下降等癥狀，應考慮肺栓塞的發生，立即報告醫生處理。

2.3 PICC置管后的護理

該患者從左上臂貴要靜脈置入PICC管，置入40cm，外露4cm，導管末端位于T7水平，穿刺點傷口敷料清潔、干燥。我們應指導患者多飲水，從而稀釋血液、降低血粘度，避免現有血栓的加重以及其它部位再次出現靜脈血栓。指導患者避免穿過緊的衣袖，避免手臂負重及360度旋轉肩關節，避免導管異位等情況發生。指導患者每天進行握拳運動，促進肢體血液循環，從而預防靜脈血栓及導管堵塞等并發癥的發生。指導并督促患者及家屬每日觀察皮膚、導管及敷料情況，若穿刺點滲血或滲液，應及時更換敷料，嚴格遵守無菌操作原則。督促患者每周進行PICC導管的維護，從而避免或減少堵管及感染等情況的發生，若有異常情況，及時就醫。

3 討 論

這是一個乳腺癌合并頸內靜脈血栓和高血壓等并發癥的患者，該患者在發現頸內血栓后，保留了PICC，并經此途徑使用鹽酸多柔比星脂質體進行化療，后患者相繼出現了白細胞減少癥、手足綜合癥、肝功能受損等較為嚴重的化療并發癥。在此過程中，我科醫護人員通過積極的治療和護理，并發癥得到了及時的處理和有效的控制。最后，此乳腺癌患者血壓穩定，未發生肺栓塞等靜脈血栓并發癥，肝炎得到控制、肝功能恢復正常，手足綜合征等化療不良反應也逐漸好轉。全面而系統的護理對患者的疾病預后和康復具有十分重要的意義，也是提高護理服務質量和患者滿意度的重要措施。