張仁教授針灸治療術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹經(jīng)驗(yàn)

徐紅 ，朱源，楊偉杰，宋明霞，沈友虎，胡長(zhǎng)順，張仁，劉堅(jiān)

臨床上引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原因很多，主要有糖尿病，顱腦外傷、動(dòng)脈瘤，腦血管病、顱內(nèi)占位、顱底炎癥，痛性眼肌麻痹等。治療上西醫(yī)多予以對(duì)癥治療，療效欠佳。近年來(lái)針灸治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的文章有所增加，結(jié)果提示針灸治療有效[1]，但對(duì)于術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的針灸治療尚未見(jiàn)報(bào)道。張仁教授（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“張老師”）是上海市名中醫(yī)、上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)方氏針灸療法流派傳承人、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班導(dǎo)師，張仁工作室為全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室。張老師40 多年來(lái)一直致力于眼病針灸的探索，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)應(yīng)用針灸治療眼科疑難雜病。現(xiàn)將張老師治療術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下，以飱讀者。

1 參西衷中,兼收并蓄

古代用于治療眼疾的眶內(nèi)的穴位只有睛明和承泣2 個(gè)，均要求淺刺，但承泣穴自宋代就被列入禁針之穴，睛明穴雖只作為禁灸穴，但在古籍記載中多為淺刺。隨著科技水平的提高，刺灸工具的改進(jìn)，在眼科和針灸科工作者的不斷努力下，開(kāi)發(fā)了不少新穴（新穴和奇穴目前統(tǒng)稱(chēng)為經(jīng)外奇穴，奇穴一般是指1911 年之前古醫(yī)籍中記載的不屬于十二條正經(jīng)及任督二脈上的穴位，新穴則是指近當(dāng)代醫(yī)家在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出的穴位），如50 年代中期發(fā)現(xiàn)的球后穴，60 年代中期的正光穴（由正光1 和正光2 組成），70 年代初應(yīng)用于臨床的新明穴（包括新明1 和新明2），80 年代總結(jié)出的上天柱，還有上健明、下睛明、上明等通過(guò)長(zhǎng)期驗(yàn)證被保留下來(lái)的眼區(qū)穴，成為治療一些難治性眼病的效穴。張老師在對(duì)該病的治療探索中逐步形成了以新穴為主的穴位處方，選擇了上健明、上明、球后和魚(yú)腰。同時(shí)亦重視經(jīng)穴，選用了絲竹空、陽(yáng)白、風(fēng)池、承泣、攢竹。這些穴位的選擇都是有現(xiàn)代解剖學(xué)依據(jù)的：上健明靠近內(nèi)直肌，上明和上直肌對(duì)應(yīng)，球后接近下斜肌，陽(yáng)白穴下是提上瞼肌，承泣對(duì)應(yīng)下直肌和下斜肌[2]，魚(yú)腰穴有動(dòng)眼神經(jīng)經(jīng)眶上裂分布在眼部的神經(jīng)纖維[3]。內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌都由動(dòng)眼神經(jīng)支配，刺激這些穴位可以促進(jìn)動(dòng)眼神經(jīng)功能的恢復(fù)。風(fēng)池穴可調(diào)整頸上交感神經(jīng)節(jié)和睫狀神經(jīng)節(jié)、蝶腭神經(jīng)節(jié)功能，從而調(diào)整視神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)的支配作用，改善眼功能，同時(shí)調(diào)整椎動(dòng)脈、眼動(dòng)脈血流量，改善眼部血液循環(huán)[4]。通過(guò)針灸刺激這些穴位，改善神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，改善局部血液循環(huán)，增加肌肉營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)動(dòng)眼神經(jīng)及其支配的肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)[5]。

本病在中醫(yī)學(xué)上屬“目偏視”“上胞下垂”“視一為二”“瞼廢”“視歧”“瞳神散大”等范疇。張老師強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)的整體，經(jīng)穴經(jīng)絡(luò)要重視，眼部為足三陽(yáng)經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)匯聚之處，《靈樞·經(jīng)脈》中載：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中……”，“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥……”，“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥……其支者……至目銳眥后。……其支者，別銳眥……”，“三焦手少陽(yáng)之脈，……至目銳眥”。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹有眼瞼下垂癥狀，屬經(jīng)筋病，《靈樞·經(jīng)筋》云：“足太陽(yáng)之筋，……為目上網(wǎng)……。足少陽(yáng)之筋，……上額角……結(jié)于目外眥。足陽(yáng)明之筋……上合于太陽(yáng)，太陽(yáng)為目上網(wǎng)，陽(yáng)明為目下網(wǎng)……急者，目不合，熱則筋縱，目不開(kāi)，頰筋有寒……。手少陽(yáng)三焦……屬目外眥……”。經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及，且穴位有近治作用的特點(diǎn)，故張老師選用了三焦經(jīng)的絲竹空，膽經(jīng)的陽(yáng)白和風(fēng)池，胃經(jīng)的承泣及膀胱經(jīng)的攢竹，通過(guò)局部穴位的刺激，疏通眼部經(jīng)絡(luò)，消除癥狀。同時(shí)還能調(diào)節(jié)穴位所屬臟腑的功能。腎與膀胱相表里，脾與胃相表里，腎為先天之本，脾為后天之本，膽在五行中屬木，木能疏土，有助于后天脾胃的功能。通過(guò)對(duì)上述膽經(jīng)、胃經(jīng)、三焦經(jīng)穴位的刺激，調(diào)節(jié)了脾腎的功能，使人體的精氣得到補(bǔ)養(yǎng)，有助于疾病的恢復(fù)，因?yàn)椤拔迮K六腑之精氣，皆上注于目而謂之精”。在治療過(guò)程中我們也觀察到，雖然張老師沒(méi)有用補(bǔ)益身體的穴位，但患者的身體卻逐漸壯實(shí)起來(lái)。

2 辨病為主，結(jié)合辨證

張老師認(rèn)為辨病與辨證各有特點(diǎn)，又緊密配合，不可或缺，針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要分支，辨證是診療的基礎(chǔ)；同時(shí)針灸學(xué)又是受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)滲透很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，辨病亦是其有效防治的前提。對(duì)于向術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹這樣的難治病，辨證與辨病的結(jié)合更為重要。從診斷上說(shuō)，依據(jù)中醫(yī)逆向思維的特點(diǎn)，從疾病所呈現(xiàn)的證候，去探求病因和病機(jī)，這種審癥求因的中醫(yī)辨證之法不可忽視，但如能最大限度結(jié)合西醫(yī)學(xué)的辨病之法，盡力弄清楚病位、病理的改變，更有助于針灸治療。與內(nèi)科病癥相比，術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多以局部癥狀為主，全身癥候不顯著，給辨證帶來(lái)一定困難。所以張老師在治療時(shí)采用辨病之法，且以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所定的病癥名為主，少數(shù)參用中醫(yī)病癥名。這不僅體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)，使治療的針對(duì)性更強(qiáng)，也能與西醫(yī)的方法進(jìn)行參照，更好得發(fā)揮針灸的優(yōu)勢(shì)和特色。

3 針刺處方

3.1 穴方

主穴：上健明（睛明上0.5 寸）、上明（額部，眉弓中點(diǎn)，眶上緣下）、承泣、絲竹空、風(fēng)池

配穴：陽(yáng)白、上攢竹

選患側(cè)穴，主穴均取，配穴酌加。

3.2 操作

3.2.1 針?lè)?取0.25 mm×25 mm～40 mm 之毫針。上健明和承泣均直刺12 mm，至有輕度酸脹感；上明穴采用排刺法，先針上明，進(jìn)針12 mm 左右，至有明顯得氣感，繼在其旁開(kāi)5 mm 兩側(cè)各進(jìn)針7 mm，有輕微得氣即可；絲竹空先直刺至得氣，再退針至皮下，向攢竹方向透刺；風(fēng)池穴朝外眼角方向直刺32 mm。配穴中之陽(yáng)白穴用于上瞼下垂明顯者，用平刺法透向魚(yú)腰，上攢竹（攢竹上1 寸）斜刺透攢竹。針后加用電針，風(fēng)池與絲竹空為一對(duì)，如取陽(yáng)白，可改為絲竹空與陽(yáng)白。疏密波，留針30 min。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的針刺治療，操作方法是一個(gè)關(guān)鍵之處：絲竹空在直刺時(shí)要深刺、強(qiáng)刺激；得氣后再向攢竹方向透刺時(shí)，要求進(jìn)針38 mm，手法要熟練，否則易引起疼痛。上明穴的針刺方法為齊刺法，即《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“直入一，旁入二”。具體針刺時(shí)，上明穴須深刺，但旁邊二穴要淺刺，在針刺時(shí)要注意避開(kāi)血管，以防止造成前房積血的事故。

3.2.2 穴位注射 選取球后、太陽(yáng)。注射藥物為復(fù)方樟柳堿注射液、甲鈷胺注射液。操作：復(fù)方樟柳堿注射液和甲鈷胺注射液交替使用。于去針后，在球后和太陽(yáng)穴兩穴位注射藥物。復(fù)方樟柳堿注射液穴位注射球后穴后，病人可有眼瞼外翻等不適感覺(jué)，一般在15～30 min 內(nèi)即可消失。

復(fù)方樟柳堿注射液能改善支配眼肌的神經(jīng)血供，促進(jìn)因缺血缺氧損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)眼肌運(yùn)動(dòng)功能的改善[6]。一般眼科該藥都用于顳淺動(dòng)脈旁注射，而張老師多在球后穴處注射。甲鈷胺做為一種神經(jīng)病變修復(fù)藥物，可促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。穴位注射既有穴位刺激的作用，又有藥物作用，還能通過(guò)穴位放大藥物的作用，從而加速眼肌功能的恢復(fù)。

此治療方法，第1 療程，每周治療3 次，第2 療程改為每周治療2 次，癥狀基本消失后可改為每周治療1 次，以鞏固療效。

4 典型案例

案例1 陳某，男，70 歲，2018 年9 月4 日初診。主因右眼上瞼下垂、視物困難29 d 來(lái)診。既往有右眼視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈阻塞病史。患者8 月2 日因右眼視物模糊、視力下降前往本市某三甲醫(yī)院眼科就診，經(jīng)檢查確診為右眼玻璃體積血，雙眼老年性白內(nèi)障，右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，高血壓，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，腦血管畸形。并于2018 年8 月4 日局麻下行右眼玻璃體切割術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第2 d 出現(xiàn)右眼上瞼下垂完全遮蓋瞳孔伴疼痛。當(dāng)時(shí)經(jīng)眼眶及頭顱CT、MRI 等檢查、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，診斷為“右眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”。先予以靜脈滴注甲強(qiáng)龍，后改為強(qiáng)的松口服，并予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃等治療，疼痛好轉(zhuǎn)，余癥同前。因西醫(yī)無(wú)有效治療方案，遂來(lái)診。刻下癥見(jiàn)右眼上瞼下垂，視物困難，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉微弦。專(zhuān)科檢查：右眼視力手動(dòng)，左眼視力1.0。右眼上瞼下垂完全遮蓋瞳孔，右眼球內(nèi)收、上轉(zhuǎn)均受限（圖1A），角膜清，前房清，瞳孔圓，直徑3.5 mm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射可，虹膜未見(jiàn)異常，晶體混濁，視盤(pán)界清，色蒼白，血管呈白鞘樣改變，周邊網(wǎng)膜大量陳舊性激光斑。西醫(yī)診斷：右眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：右眼上胞下垂（氣滯血瘀證）。予針刺（主穴與配穴聯(lián)合）及穴位注射治療。囑其每周治療3 次。治療10 次后，于10 月8 日復(fù)查，右眼瞼下垂癥狀消失，上轉(zhuǎn)稍受限，微有復(fù)視（圖1B）。繼續(xù)治療12 次后，11 月12 復(fù)查時(shí)癥狀完全消失（圖1C）。因其有右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，故繼續(xù)針灸治療眼底病變。

按語(yǔ)：眼區(qū)穴中的上健明和上明二穴，均為新穴，具有益氣活血的功效。承泣為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，除具疏通眼部經(jīng)絡(luò)作用外，還有益脾胃、調(diào)補(bǔ)氣血的作用，穴位注射復(fù)方樟柳堿更增強(qiáng)了活血祛瘀的功效。

案例2 陳某，女，65 歲，2017 年10 月13 號(hào)初診。自訴左眼上瞼下垂、視物困難21 d。患者2016 年5 月1 日發(fā)帶狀皰疹，后出現(xiàn)帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛，藥物治療無(wú)效。2017 年9 月26 日在本市某三甲醫(yī)院接受CT 引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)熱射頻治療術(shù)，術(shù)前患者眼球運(yùn)動(dòng)不受限，術(shù)后雖面部疼痛緩解，但隨即出現(xiàn)左側(cè)上眼瞼下垂，上抬受限等癥狀。頭顱MRI 及MRA 檢查未見(jiàn)腦血管損傷。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科和眼科會(huì)診后，診斷為“左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、眼避光等對(duì)癥治療，效果不明顯，經(jīng)眼科醫(yī)生介紹前來(lái)治療。刻下癥見(jiàn)左眼上瞼下垂，不能上抬，納可，眠可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈沉弦。專(zhuān)科檢查：左側(cè)上眼瞼下垂遮蓋瞳孔，上抬受限，眼球向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動(dòng)受限，眼球向外、外上、外下不受限（圖2A），瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射減弱。西醫(yī)診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：左瞼廢（氣滯血瘀證）。予針刺（主穴與配穴聯(lián)合）及穴位注射治療。每周治療3 次。二診（11 月23 日）：左眼瞼下垂癥狀及眼球向內(nèi)、向下運(yùn)動(dòng)明顯改善（圖2B），稍有復(fù)視。三診（12 月28 日）：癥狀完全消失（圖2C）。

圖1 患者陳某針刺治療前后眼位對(duì)比圖。1A 針刺治療前。右上瞼下垂，眼球內(nèi)收、上轉(zhuǎn)受限。1B 針刺治療10 次后。右眼瞼下垂癥狀消失，上轉(zhuǎn)稍受限。1C 針刺治療22 次后。眼位正常，轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)受限。

圖2 患者陳某針刺治療前后眼位對(duì)比圖。2A 針刺治療前。左側(cè)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動(dòng)受限。2B 針刺治療17 次后。左眼瞼下垂癥狀及眼球向內(nèi)、向上、向下運(yùn)動(dòng)明顯改善。2C 針刺治療27 次后。眼位正常，轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)受限。

按語(yǔ)：上方主穴，以眼區(qū)穴、眼周穴和耳后穴組成，體現(xiàn)近取和中取相結(jié)合的原則，達(dá)到通經(jīng)接氣、益氣明目的目的。配穴用于穴位注射，采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物與擴(kuò)血管藥相結(jié)合，起到針?biāo)幗Y(jié)合、藥物相輔的作用。

5 小結(jié)

對(duì)于術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹應(yīng)及早、堅(jiān)持和規(guī)律性治療。筆者根據(jù)跟師多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用傳統(tǒng)的針刺手法與藥物穴位注射等現(xiàn)代醫(yī)療方法相結(jié)合治療術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，能夠顯著改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。臨床治療該病時(shí)要注意針刺的手法，進(jìn)針的角度及深度，以有針感，氣至病所為佳。