平胃散合五苓散治療前部缺血性視神經(jīng)病變1 例

李鳳榮

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010

1 臨床資料

李某，男，51 歲，2015 年6 月就診。主訴：左眼視力下降20 d 左右，右眼視力下降5 d。患者20 d 前因天氣炎熱，赤背飲冷后出現(xiàn)左眼視力明顯下降，在外院就診，當(dāng)時(shí)右眼視力0.6，左眼視力0.05，熒光素眼底血管造影（FFA）：左眼早期視盤充盈遲緩不均，晚期熒光滲漏；右眼晚期熒光滲漏。視野：右眼顳下象限性視野缺損，左眼下方及顳上方視野缺損。西醫(yī)診斷：雙眼前部缺血性視神經(jīng)病變。給予銀杏葉提取物注射液，靜滴7 d，治療后患者自覺左眼視物稍好轉(zhuǎn)。5 d 前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，未診治。刻下癥：口渴，大便溏泄，小便不利。眼科檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.25。雙眼前節(jié)未見異常，雙眼視盤水腫，右眼重（圖1A）。視野：右眼與生理盲點(diǎn)相連的扇形視野缺損，左眼下方及顳上方視野缺損（圖1B）。舌淡，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：雙眼前部缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：雙眼目系暴盲（水濕內(nèi)停）。

治療：以口服中藥利水化濕為主要治法，予平胃散合五苓散加減。藥物組成，蒼術(shù)10 g，厚樸6 g，陳皮6 g，豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)10 g，桂枝3 g，川芎10 g，紅花6 g，夏枯草10 g，石菖蒲6 g，生姜3 片，大棗3 枚。日1 劑，水煎服，每次200 ml，早晚分服。治療14 d 后復(fù)診，右眼視力0.8，左眼視力0.6。雙眼視盤水腫基本消退（圖1C），視野（圖1D）明顯改善。

圖1 患者李某治療前后眼底像及視野圖。1A 治療前眼底像，雙眼視盤水腫；1B 治療前視野圖，右眼與生理盲點(diǎn)相連的扇形視野缺損，左眼下方及顳上方視野缺損；1C 治療14 d 后眼底像，雙眼視盤水腫基本消退；1D 治療14 d 后視野圖，雙眼視野明顯改善

2 討論

前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是指供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后短血管的小分支發(fā)生缺血，致使視盤發(fā)生局部組織梗死。AION 是中老年人視力突然下降的常見原因之一，主要表現(xiàn)為突發(fā)性視力下降，視盤水腫及特征性視野缺損（與生理盲點(diǎn)相連的弓形或扇形缺損）[1]。該病屬中醫(yī)目系暴盲范疇，一般認(rèn)為其病因病機(jī)包括以下幾方面：（1）六淫外感，上攻目系；或肝火內(nèi)盛，循經(jīng)熱灼目系；（2）情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯，上壅目系；（3）熱病傷陰，虛火內(nèi)生，上炎目系；（4）久病體虛，氣血虧虛，目系失養(yǎng)[2]。中醫(yī)藥在這個(gè)領(lǐng)域的治療有一定優(yōu)勢(shì)[3-4]。

平胃散源于《簡(jiǎn)要眾濟(jì)方》，后被《太平惠民和劑局方》收錄，具有燥濕運(yùn)脾，行氣和胃之效，主治濕阻中焦。全方由蒼術(shù)、厚樸，陳皮、炙甘草、姜和棗組成。方中蒼術(shù)苦辛溫燥，最善燥濕健脾，故重用為君。厚樸苦溫芳香，行氣散滿,助蒼術(shù)除濕運(yùn)脾，是為臣。陳皮理氣化滯，合厚樸以復(fù)脾胃之升降；炙甘草、姜、棗調(diào)補(bǔ)脾胃，和中氣以助運(yùn)化，為佐使[5]。五苓散在《傷寒論》和《金匱要略》中均有記載。《傷寒論》共出現(xiàn)五苓散相關(guān)原文8 條，亦見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》和《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》。該方原為太陽經(jīng)腑同病之蓄水證而設(shè)，以水蓄膀胱、氣化不利為基本病機(jī)，治療重在化氣行水，水行氣化則陽氣宣通。臨床上無論有無表證，只要是膀胱氣化失常、水飲內(nèi)停、小便不利者，即可選用[6]。五苓散方中取澤瀉利水滲濕為君藥，茯苓、豬苓淡滲利濕，白術(shù)甘溫健脾利濕為臣藥，桂枝辛甘，通陽化氣為佐使，諸藥合用，共奏通陽化氣行水之功。

本患者大量飲冷，脾陽受困，濕阻中焦，土壅木郁。另外患者赤背，足太陽受邪，循經(jīng)傳腑，致膀胱氣化不利。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之經(jīng)脈，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”；《靈樞·寒熱病》云：“足太陽有通項(xiàng)入于腦者，正屬目本，名曰眼系”，可見足厥陰肝經(jīng)本經(jīng)連目系，足太陽膀胱經(jīng)支脈連目系。濕阻中焦，土壅木郁，加之膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停，上壅目系是主要發(fā)病病機(jī)。因此治療用平胃散燥濕以運(yùn)脾，行氣以除濕；用五苓散通陽化氣行水；伍以夏枯草清肝明目，石菖蒲芳香化濕開竅，川芎、紅花辛散溫通，活血通經(jīng)，助開目竅。諸藥合用濕除郁解，目系得通，神光發(fā)越，目視精明。隨訪6 個(gè)月，患者視力、視野穩(wěn)定。