信息化背景下醫療檔案信息共享中的問題及其對策分析

李冰馨一

摘要：現代檔案管理工作已逐步與信息技術相融合，許多信息檔案已形成共享狀態，簡化了大量的中間環節，極大的提高檔案的查詢、提取、使用及歸檔的效率。在長期保存上，也避免了紙質檔案可能出現的因保存環境不當導致的紙質載體霉爛變質、檔案信息丟失等情況。可見，信息化的檔案建設是檔案工作中一步巨大的飛躍。但任何事物都有兩面性，共享檔案有其快捷、便利之處，自然也會存在一定弊端，這在信息化建設尚未完善的實際工作中表現尤為明顯。本文即從分析目前信息化環境下醫療檔案信息共享狀態下產生的問題著手，試圖探討其相應策略，以期指導下一步實際工作。

關鍵詞：信息化;醫療檔案;信息共享

隨著信息網絡技術的發展，互聯網在不斷改變著我們的生存環境，從即時通訊、購物、網絡會議到信息共享，信息技術已逐漸融入日常生活和日常工作中。雖然我國的信息化建設起步較晚，但到目前來說也歷經了十余年。就醫療行業的信息化建設而言也已有多年歷史，包括醫院本級的醫療檔案、社區居民健康檔案、電子病歷數據庫、公共衛生系統等，并且，各數據庫之間逐漸形成網絡共享的趨勢。但在實際工作中，這些信息的共享仍存在一些問題。

1醫療檔案共享的問題

1.1真實、完整性難以體現

由于電子檔案本身的易修改性，任何人經手電子檔案時都可能因故意修改或不慎點擊鼠標、鍵盤出現“誤修改”而影響到檔案的真實性，甚至可能會因為操作不慎而刪除。在醫患糾紛頻發的今天，作為重要證據的醫療檔案可能就會因為上述問題而缺乏法律效力，無法完全替代紙質原始檔案。而且，隨著信息技術發展，管理系統不斷升級，各類信息化建設相關的硬件、軟件頻繁更新，在每次更換時，一旦有操作不當的情況，均可能導致電子檔案的受損、甚至格式化丟失。再加上電子檔案需要專用的電子設備進行查閱，出現信息和載體的分離，也會限制信息共享的實際運用。

1.2共享范圍難以界定

醫療檔案是一種信息量極為龐大的檔案，不僅包括患者個人基本信息、甚至涉及隱私方面的信息，還包括患者在門診時的病史記錄、檢驗檢查結果（各種抽血化驗單、影像片等）、醫囑，以及患者入院后的所有病歷資料，包括病史、病程、醫囑、各種檢驗檢查、知情同意簽字談話、病情變化談話、特殊用藥簽字、出院小結或自動出院、死亡記錄等。在資料類型中包括文檔、圖片、影像、表格等。病情較重或較復雜的患者需要經常對一些化驗指標或影像學進行復查，資料更為繁復。在如此繁多的病歷資料中，如何界定共享范圍，并保證患者個人隱私或醫院的醫療隱私不被侵犯，也是較為困擾的難題。

1.3專業于系統開發的人才不足

醫療檔案有其特殊性，對醫療系統的設計，需要既是檔案管理專業又熟悉醫療流程的人員進行相關系統設計開發，才能更利于醫務人員使用。否則很可能會出現引進的系統雖然適合一般事業、企業單位檔案管理使用，卻不利于醫務人員操作，而影響醫療工作效率或者容易導致醫療記錄出錯的現象。而且在系統投入使用后，需要定期有專業人員進行維護，才能保證系統運行的順利。但在實際工作中，多數單位的信息科技術人員難以滿足上述要求，或不熟悉醫療，或在信息專業技術上有所欠缺，導致醫療檔案信息系統的實際運用中產生許多問題。

2醫療檔案共享的對策探討

2.1對醫療電子檔案制定統一標準

相關部門需對醫療電子檔案需制定統一標準，包括本級檔案的建檔框架、書寫格式、各類檢驗單、影像學納入方式、保存方式、電子簽名等，在文件傳輸中也需設立一定的共享標準。在各級醫院的電子檔案使用中，需設置一定的權限，保護檔案不會輕易被修改，以保證電子檔案的正規法律效力。通過頒發電子病歷架構、數據標準，規范化各級醫院的檔案管理，使其標準化，以便于醫療檔案在各級醫院之間的傳輸、使用。

2.2界定統一的共享范圍

對于電子檔案的共享部分，相關部門也應有一定的界定，以保證在保護患者隱私的前提下，避免不必要的重復檢查，并能提供有價值的病史參考。因此，患者在院接受治療期間的各類檢驗檢查、影像數據需要得到妥善的建檔;并且，在患者基本信息、醫師采集病史等方面，需形成固定的框架，以保證病史沒有遺漏并能滿足各級醫院的采集需要，而且對于患者的基本信息也能實現基本同步，并不造成隱私的泄漏。

2.3加強專業人才隊伍建設

醫療電子檔案管理人員需要同時有專業的信息技術基礎，也需對醫療流程較為熟悉、有一定的醫學知識，因此，對管理人員的要求較高。醫院可以通過和學校合作共同培養人才，簽訂相關合同，以保證日后的人才輸送;也需要對醫院的現有人才進行定期培訓、考核，并加大對本院信息技術建設方面的投入，以最終提高醫院的醫療檔案信息化建設。

3小結

總之，在網絡信息時代，醫療檔案管理也應適合時代需要，融入信息建設，實現醫療檔案的信息共享。醫院需認真分析自身在醫療檔案共享中存在問題，從規范電子檔案建設、加強人才建設等方面作出努力，以盡可能提高信息化程度，促進醫療檔案共享的發展。

參考文獻：

[1]宋炎，席修明，張進生.醫院與社區互動的衛生服務綜合信息系統的建立與研究[J].中國數字醫學，2010，5 （2）：2022.

[2]彭聰.基于混合云的慢性病人自我管理系統的健康數據分享服務研究[D].浙江工業大學，2014.

[3]李亞子，尤斌，王暉，錢慶.醫療保險信息泄露案例分析及對我國安全隱私保護的借鑒[J].醫學信息學雜志，2014，02：6-12.

[4]宋文春.醫療檔案信息化在整體醫療中的應用研究[J].學術理論與探索，2011 （12）：85.