淺談CBL模式在普外科臨床實習帶教中的應用

呂進 王和明 呂成余

摘 要：普外科是一門理論性和實踐性都很強的學科。本文通過自身體會分析CBL教學模式的教學特點、應用特點、價值、局限性和其中醫學人文精神的重要性，探討了在該模式普外科臨床實習帶教中應用，目的在于提高普外科教學質量。

關鍵詞：普外科;教學模式;CBL;人文精神

CBL全稱“Case-Based learning”，該教學模式首創于哈佛大學法學院，而后在各學科領域受到廣泛應用。在臨床醫學教學中，體現為病例分析法，以臨床病例為基礎，在帶教老師的指導下，按照教學目的和教學內容，組織和引導學生自身通過對臨床案例的調查回顧、思考分析、討論和交流等活動，培養其正確的工作流程、工作態度和作風、醫患溝通能力和同事協作精神，提高其分析和解決臨床實際問題的能力，加深其對基本理論、基礎知識以及基本技能的理解和掌握。在普外科教學中，該模式以病例為基礎的帶入方法更能使學生身臨其境，更能培養學生邏輯思維和靈活應變的能力。本文就CBL模式在普外科臨床實習帶教中的作用和意義作簡單探討。

1 普外科的教學特點

普外科學作為外科學課程的重要組成部分，涉及的解剖、生理及影像學知識較多，病例種類多，是一門專業性、實踐性都很強的臨床學科，它的教學特點體現在大課重理論、見習重實踐，是醫學生普遍反映學習難度較大的學科之一。[1]普外科的臨床實踐性和理論性都很強，抽象的理論知識和技能必須在外科臨床實踐中才能真正掌握，不僅要求學生在課堂上掌握普外科基礎理論知識，而且要求學生學習基本的手術操作及診治普外科疾病的基本技能，這就要求學生能夠將普外科的理論知識及臨床技能融會貫通，形成自己的臨床經驗和臨床技能的條件反射。普外科的臨床教學知識來自工作實踐，在傳統教學體系中，普外科各研究方向都有獨自的理論與實驗課程，學科之間有相關性，各專業既有交叉又有融合，理論教學過程中強調各專業理論知識點的加強，如果不注重知識點與臨床病例的相關性，不強調實際操作過程中知識點的應用，不重視臨床實踐的培養，學生操作技能就永遠得不到提高，只能是一個不合格的普外科醫生。[2]因此，在普外科實習生的教學當中，傳統的教學方式并不能滿足教學的需求，由于課堂授課學時限制、講授內容的廣度和深度難以展開，如何將實踐與理論有效的結合、促使醫學生向臨床醫生的轉變邁出重要的一步，臨床實習在普外科教學中就顯得非常重要。[3-5]臨床思維的培養是其重中之重，普外科教學更注重培養學生的外科思維。醫學生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應紛繁復雜的臨床工作，成為一名合格的醫師。臨床思維是醫生根據所掌握的醫學知識、患者的癥狀、臨床和輔助檢查結果等信息，對患者所患疾病及其治療方案作出科學判斷的思維方式。臨床思維是分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維的結合，其高級階段是臨床創造性思維，它是醫師臨床能力的核心，決定著醫生診斷和治療水平的高低。[6]其中，如何培養和訓練學生的臨床邏輯思維能力，CBL教學模式在普外科臨床實習帶教中，顯示出其獨特優勢。

2 CBL模式在普外科臨床實習教學中的應用特點及價值

CBL模式以學生為主體，充分發揮學生的主體作用，讓學生成為學習的主人，提高了學生學習的主動性，變被動學習為主動學習。在理論學習中，傳統的大班授課教學，學生的知識是被動接受的，沒有體現出學生的主觀能動性和學習的興趣，影響了教學質量。[8-11]而CBL模式是對傳統教學的改革。其一，充分調動了學生的主觀能動性，改變了傳統的“填鴨式”教學，以實例、設問、分析帶動學生的共同參與，并以其生動性、現實性的教學形式充分調動學生的積極性，提高了教學效果;其二，培養了學生對實際問題的分析、解決的能力，可以在實際案例中不斷鍛煉學生，全面提高學生解決實際問題的能力，切實培養醫學人才，避免紙上談兵;其三，鞏固了理論知識，是對傳統教學的補充和提升，有利于學生對理論知識的記憶和理解，有利于激發學生的學習興趣，有利于深化理論教學、鞏固所學的理論知識，有利于將理論通過實踐加深理解和升華。CBL教學模式“以病例為先導，以問題為基礎”，在臨床實習帶教中以典型的病例為先導，為學生提供了一個臨床環境，首先可以幫助學生形成臨床思維邏輯，而邏輯思維是臨床思維的核心。[12-15]理論的基礎是實踐，實踐是靠理論指導的，理論在實踐中完善和進步，并繼續指導實踐。實踐是檢驗理論是否正確的唯一標準，只有通過實踐檢驗的理論和經受的住長期的實踐檢驗的理論，才是正確的理論。醫學的進步正是通過不斷的實踐發展和深化獲得的。教科書中有些醫學理論知識通過不斷的實踐已被修改、更新和總結，從而進一步去指導臨床實踐。書本上的知識首先是幫助學生確立各個疾病的基本印象，尤其是典型癥狀和體征，其知識點是發散的，而在臨床中的病例表現千差萬別，學生思維如何從發散過渡到一致、最終確診，通過CBL模式可以從中找出各自相應的聯系，這就是邏輯。例如，對于一個急腹癥的病例，由老師臨床帶教引導、學生親臨其境，從患者的病史資料收集入手，從患者的癥狀、體征、發病特點以及現有的輔助檢查得出初步診斷，再進一步通過哪些檢查進行鑒別診斷，最終確診，以及其中的一系列診療措施，讓學生感同身受、親身體驗通過對臨床病例的分析診斷和治療，從而形成自身的臨床診斷思維具有重要意義，對建立自身的一套臨床診療邏輯模式很重要。其次CBL教學模式帶入了學生對臨床工作的感性認識，培養了學生和患者之間的溝通交往能力，有助于他們日后在實際工作中處理好醫患關系，更好地適應醫務工作的需要。再者，該模式從特定病例出發，可以引導學生查閱文獻、進一步了解該疾病的研究進展，激發學生的學習研究興趣，從而在臨床中發現問題、總結問題、找到切入點進一步研究問題，培養學生的創新思維和科學研究能力。

而該模式如何能夠順利實施，有其一定的局限性。其一在于臨床病例的選擇。以病例為先導，以問題為基礎。病例應該典型，才能引導出適合初步踏入臨床實踐的普外科實習生能夠解決的問題。問題要有適當的廣度和深度，才能引起的學生的興趣、培養學生的臨床邏輯思維能力，才能夠引出教學的核心內容，循序漸進，逐步培養學生解決問題的能力和培訓實習生基本技能的掌握。在目前的普外科臨床實習帶教中，如何在有限的時間內選擇合適的病人進行臨床實踐體驗或病例資料進行回顧分析，并根據學生已有的知識以及教學目標設計問題是CBL教學模式的首要問題。病例要鮮明而具有代表性、吸引力，并要進行合理加工、切合實際，才能突出教學目標，發揮出該模式的實踐性強的教學優勢，達到帶教效果。在普外科實習帶教中，不能全部一味地照搬CBL模式，對于較為抽象而操作性很強的知識，可帶入CBL模式。例如老師對普外科手術操作的講解，可對學生簡明扼要的告知手術步驟，更重要的是帶教老師在手術過程中的演示操作以及注意點，讓學生能夠自身思考和領悟。如今現代互聯網的飛速發展，使得多媒體教學模式更加先進和具象化。互聯網中有大量的醫學圖片和手術、基本操作視頻資源可供學生學習、觀摩，也可供老師之間的交流和提高。實習生通過網絡教學視頻和圖片的學習更加感性化，帶入到臨床實踐中也更能加深理論知識的理解和臨床操作技能的提高。其二在于“以教師為主導”。教師在傳授知識的同時還要引導學生自己解決問題，加強學生的智能培養，活躍學生的思維，教的中心在于啟發學生以及解答學生的問題。這種教育模式有助于實現思維和意識上的創新。因此，教師在教學活動中起著至關重要的作用。帶教老師自身必須不斷更新和拓寬其知識面、不斷閱讀文獻，了解最新的知識點和節點，增強創新意識，更新教學觀念，提高自身的業務水平，從而提高自身的帶教能力。

3 師資隊伍人文精神的重要性

人文精神是基礎，是高度。思想決定一個人的行為，正確的思想能夠帶動社會良好風氣的盛行。醫學雖是服務行業，但又不同于其他普通的服務行業，醫生的服務對象是人，是以挽救生命、緩解病痛為目的的，是一項崇高的職業，必須要求執業人員有一個悲天憫人的仁愛精神。它要求一個合格的醫生不僅具備精湛的技術，更需要具備高尚的道德情操和富有愛心的人文精神。然而，我國目前的醫學人文建設水平，遠遠落后于醫學技術的發展。這種醫學技術與人文精神孤立發展的狀況，與社會中一些傳統優秀文化的丟失有關，導致部分醫師重技術、重檢查，將人看做機器，“只見疾病不見人”，缺失了人文關懷。醫學人文精神與醫學知識和技能是醫學發展的兩個方面，醫學知識和技能是基礎，醫學人文精神是指導。一方面科學技術的進步帶動了醫學技術的快速發展，越來越多的疾病可以被治愈或控制。另一方面，高新技術的飛速出現也帶來了相關的不利影響，這就要求加強醫學人文精神建設，通過正確的人文精神去指導醫療服務，確保醫療技術為人類利益服務。[16-22]

帶教老師不能只注重學生的臨床教學，更應重視學生的人文素質的培養。要做一個合格的普外科醫生，首先應該做一個合格的人，要重視正確的醫德醫風的樹立和醫學人文素質的提高。在世界很多國家，醫生是很受尊敬的，不僅僅是因為醫生的收入高，而是因為醫生這個職業被看成是非常神圣的，不是所有人都能當醫生。“德不近佛者不可為醫，術不近仙者不可為醫”。作為好醫生首先要尊重自己，要熱愛自己的職業。其次，一個好醫生一定要愛自己的患者。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，這就要求醫生要有人文關懷。醫學人文就是醫學與人文的結合。人性關懷貫穿醫學的始終，歸結起來，就是“尊重”和“關愛”。在醫患關系緊張的今天，該問題尤其令人深省。“上梁不正下梁歪”，這就要求師資隊伍的加強。一方面，師資隊伍合格的知識水平和業務能力是必要的;另一方面，帶教老師必須加強自身師德師風的建設，提升師資隊伍的人文素質。當前我國經濟飛速發展，社會生活日新月異，市場經濟蓬勃發展，社會上的一些拜金主義、享樂主義等不良風氣正在逐漸滲透、侵蝕到衛生服務等各個領域，一些醫務人員和醫院管理人員受其傳染，隨波逐流，出現了是非不分、榮辱顛倒的現象，即使技術水平很高，也不是一個合格的醫生。管理部門應該加強醫學人文精神的構建，做好醫務系統人員的思想政治工作，增強醫療系統人員“治病救人、為人民服務”的責任感和使命感。這樣，才能在社會人文精神的建設中起到表率，群眾對醫生的信任和理解才會增加，才能緩解醫患矛盾，增強醫務人員自身的榮譽感，促進社會和諧。[23-28]

綜上所述，CBL教學模式是對傳統教學模式的變革和補充，體現了理論和實踐的辯證關系，雖有一定的局限性，但其在普外科臨床實習帶教中應用效果顯著，顯著提高和鞏固了實習生對普外科理論知識的掌握和臨床實踐技能的熟悉，對初入臨床的普外科實習生實現理論聯系實踐、建立起自身的臨床邏輯思維、培養臨床中解決實際問題的能力，打下的堅實的基礎，有利于提高普外科實習教學質量。在臨床帶教中，帶教老師尤其要重視自身人文素質的提高，這樣才能培養學生正確的人生世界觀、價值觀和博大的人文精神。

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通訊作者：呂進。