醫學生臨床實踐能力培養體系研究——基于臨床技能競賽的角度

唐正午,王文軍,文 蘭,楊馮睿,王 程

(南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽 421001)

醫學生尤其是臨床醫學專業學生的臨床實踐能力是衡量培養目標是否達成的重要指標，是學生畢業后執業和職業發展的決定因素。培養臨床實踐能力不僅取決于培養方案和課程計劃的科學性和特色性，而且取決于辦學資源、師資隊伍等支撐條件的豐富性和先進性。

1999年以來，地方大學承擔擴招任務，擴招情況下，師資隊伍、設備設施、臨床教學基地等教育教學資源出現適應性短缺。與此同時，就業制度發生改革，在讀學生考研成為趨勢性選擇，導致實習教學受到直接影響。擴招后學生平均素質有所降低，教育管理難度也加大。2012年，教育部衛生部對開展五年制臨床醫學人才培養模式改革明確了新的要求，指出要推動高等醫學院校更新教育教學觀念，確定學生在教學中的主體地位，強化醫學生醫德素養和臨床實踐能力的培養。隨著社會發展，社會成員對醫療衛生行業、對醫生的期望也不斷提高。這些形勢變化都對醫學生臨床技能培養提出了新的挑戰[1]。

自2010年以來，由國家多部委聯合主辦的，旨在培養醫學生臨床專業技能操作的規范性及運用能力，提升醫學生的科學精神及人文素養為目的的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽[2]，得到了教育部、衛生部、各醫學院校、醫學教育工作者和醫學生的高度評價和認同。南華大學以此為契機，通過舉辦校賽，參加省賽、華中賽和全國賽，以賽促教，通過舉辦研討交流，邀請專家示教、觀摩學習等多種形式培訓師資；調整教學內容；應用新的教學方式方法；改善臨床教學條件，構建優質臨床教學平臺資源；有效提高了五年制醫學生的臨床實踐能力，代表隊連續三年獲得全國技能競賽一等獎和特等獎。

一、圍繞考點，優化臨床教學體系

認真落實臨床醫學課程計劃，在原來的外科學總論、診斷學、臨床技能學(基本技能)、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學等18門必修課的基礎上增開了臨床醫學導論、醫學生臨床思維教程、醫學生臨床溝通教程、循證醫學等課程[3]。

研究完成臨床醫學課程整合方案，對臨床醫學課程試行器官系統整合。把內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學、神經病學、精神病學、皮膚病學等課程，整合成為14個模塊；將各系統操作技能整合成臨床專科技能實踐課模塊，即臨床專科技能，形成15個模塊的臨床課程體系。

遵循“早臨床、多臨床、反復臨床”的要求，增減課程設置，調整必修選修安排，突出加強臨床技能、臨床溝通、臨床思維能力培養，培養團隊合作精神。

結合參加臨床技能競賽的組織準備，在培訓內容上作了進一步調整： 從單純的臨床技能考核，逐步轉向以臨床基本技能為根本，貫穿臨床思維、人文關懷、醫患溝通、團隊合作、創新能力的綜合素質的提高，從簡單的模具使用，轉向了志愿者、標準化病人、高級模擬人等多種模擬形式的綜合應用，為醫學臨床實踐教學的改革提供了新的動力。

二、注重效果，嘗試應用新的教學方式

研究提出了強化床邊式教學的積極對策。采取“床邊式”教學，基于病房開展教學示范，組織和指導學生觀察體格檢查，觀摩病例討論、技能操作和臨床溝通。床旁見習每個小組由8-10名學生組成，由主治醫師以上職稱的臨床教師帶教。在教學過程中，患者、醫學生和教師組成教學小組，緊密配合，調動積極性，增強生動性，通過思考問題和回答問題，使學生們把課堂所學的理論知識與臨床實際聯系起來,提高學習興趣和效果。

PBL、CBL、TBL等教學方法能夠克服傳統教學方法的不足，更有效地調動學生學習的主動性和積極性，培養學生綜合運用所學知識解決實際問題的能力以及自主學習和終身學習的能力。根據學校部署和醫院安排，課題組積極派出教師外出學習、邀請專家來院講座、組織公開示范課、雙語教學、教學沙龍、教學督導與評價引導等措施，幫助教師改變傳統的以教師為中心的單向傳授模式，積極學習和嘗試新的教學方法。

結合執業醫師資格考試要求，重點改進臨床技能考核的內容和方式，將各項考點內容全面落實到見習、實習各階段，建立和完善“臨床基本技能考核—臨床見習技能考核—臨床實習出科技能考核—臨床技能多站式考核”的分段遞進式臨床技能考核體系。

在完善實習記錄、臨床操作、教學查房、出科鑒定等評價方式的基礎上，部分課程試行迷你臨床演練評估 (Mini-CEX)、操作技能直接觀察(DOPS)、標準化病人(SP)等形成性考核評價。

學習應用現代教學技術與手段。課題組提出教學條件提質改善方案，醫院購置了大量的仿真模型、高級模擬人，從簡單的模具使用轉向了志愿者、標準化病人等多種模擬形式的綜合應用。

三、突出水平，培訓臨床師資隊伍

學校和醫院有計劃地開設培訓班，由學校和附屬醫院的資深專家擔任主講教師，集中進行培訓，采取講授、討論、示范等形式，向臨床教師介紹教學規范、方法和手段，解讀教學新觀念、教改新思路、教學管理新要求，提高廣大教師的教學意識[4]。近5年來，累計培訓本院臨床教師200余人次。積極參加每年一次的臨床技能院賽和校賽，參加每次的省賽、華中賽和國家賽。在參賽組織過程中，邀請專家示教、派出觀摩學習、舉辦研討交流等多種形式培訓師資，促進臨床教師提高實踐教學能力。

作為湖南省全科醫學骨干師資培訓基地，住院醫師規范化培訓基地、全科醫師培訓基地、進修醫師培訓教育基地，近年來已累計培訓學員500余名，一批臨床教師在承擔培訓中大大提升了自身的教學水平。

四、強化支撐，構建優質臨床教學平臺資源

以臨床技能培訓中心為重點，以各專科教學條件為基本，不斷建設和改善臨床教學條件，高標準建設臨床技能教學中心，配備有模擬手術室、外科手術基本技能訓練室、多媒體教室、模擬病房、模擬搶救室、模擬治療室、兒科技能訓練室、婦產科技能訓練室、心肺腹綜合訓練室、急救技能訓練室、模擬門診，實現模擬技術與臨床實踐有機結合，開展臨床基本技能、臨床專科技能和綜合技能培訓。同時利用網絡技術，為學生提供臨床數字化教學資源。臨床教師通過組織臨床技能競賽，進一步提升了教學理念和教學技能。

通過以賽促教，解決了醫學院校一直面臨的醫學生實踐能力不強的突出問題，醫學畢業生的臨床實踐能力得到提升，在走向工作崗位后也受到了用人單位和患者的一致好評。同時，附屬醫院首批通過了衛生廳臨床教學基地教學工作評估，首批獲評為湖南省優秀實習教學基地，是國家級大學生校外實踐教育基地，是湖南省住院醫師規范化培訓基地、全科醫師培訓基地。本科臨床醫學專業實踐教學全面共享這些基地的師資和教學設施條件，為五年制醫學生的臨床實踐能力的培養構建了優質臨床教學平臺資源。

為適應高等醫學教育發展的需要，培養高素質醫學人才，南華大學以參加全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽為契機，結合自身的實際條件和學科特點，以賽促教，加強學科建設和自身發展，樹立臨床實踐能力培養在醫學教育和人才培養工作中的核心地位，在優化五年制醫學生的臨床實踐能力培養體系，推動臨床實踐教學模式的改革中，積累了一些經驗，也取得了一定成效，并將在以后的教學實踐中不斷的完善和探索。