內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)模式的構(gòu)建與實(shí)踐

彭小青，羅愛靜，張 浩，沈守榮，彭偉蓮，余 梟，鄧 芳，蔣鐵斌*

(1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息研究湖南省高等學(xué)校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院教務(wù)部，湖南 長(zhǎng)沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

內(nèi)科學(xué)課程是全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課之一，涉及面廣，整體性強(qiáng)，不僅融合了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)，更是依照臨床實(shí)際防治需要來組合與構(gòu)建，是醫(yī)學(xué)、特別是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐中的基本和核心。

一、內(nèi)科學(xué)課程課程傳統(tǒng)教學(xué)情況及改革的必要性

傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)，主要分為理論知識(shí)講授部分和見習(xí)實(shí)踐教學(xué)部分。(1)理論課部分重在內(nèi)科疾病基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，因教學(xué)內(nèi)容多而泛雜，課堂以老師講授為主，課堂靈活度、生動(dòng)度較為薄弱，知識(shí)串聯(lián)度不高；(2)見習(xí)課部分重在內(nèi)科疾病的見習(xí)及診療流程，但因見習(xí)時(shí)間有限，學(xué)生平均動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)不多，興趣度不高，臨床診療能力低下。由此可以看出，傳統(tǒng)的“老師教、學(xué)生聽”的教學(xué)模式弊端凸顯，如何改變“依教而學(xué)”的靜態(tài)灌輸式教學(xué)，樹立“以實(shí)踐為核心，以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及臨床思維能力和實(shí)踐能力，是值得急需關(guān)注與思考的問題和關(guān)鍵點(diǎn)。

二、內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)模式的構(gòu)建與實(shí)踐

新教育時(shí)代下，我院內(nèi)科學(xué)課程組自2016年下半年開始著手變革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，開展實(shí)施內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)通融教學(xué)。所謂內(nèi)科學(xué)課程“主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)”，即是將內(nèi)科見習(xí)融入臨床實(shí)踐中，將理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，融會(huì)貫通。由于臨床八年制學(xué)生書本知識(shí)學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，因此“主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)”模式的教學(xué)目的除外掌握教學(xué)大綱要求的內(nèi)科各種疾病的診斷、鑒別與治療等，更強(qiáng)調(diào)掌握臨床醫(yī)療文書寫作、內(nèi)科常用技能操作；熟悉內(nèi)科臨床診療流程；拓展醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，從而培養(yǎng)其臨床思維與實(shí)踐、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)患溝通等能力。

其內(nèi)涵主要包括： (1)將“內(nèi)科病房的臨床實(shí)踐”貫穿到整個(gè)教學(xué)過程中。學(xué)生全程參與病房老師每日查房、病例討論、臨床診療等等；(2)調(diào)整大課與小課的教學(xué)比例分配與授課模式。適當(dāng)壓縮大課講授，提高小課比例，并融入各類教學(xué)方法，強(qiáng)化專科操作訓(xùn)練，并運(yùn)用醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性；(3)師生角色互轉(zhuǎn)。老師的角色由“灌輸者”向“指導(dǎo)者、引導(dǎo)者”轉(zhuǎn)變[1]，而學(xué)生的角色則由“聽講者”向“主導(dǎo)者、實(shí)踐者”轉(zhuǎn)變。

(一)內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)模式的具體組織形式。

課程組將內(nèi)科學(xué)課程“主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)”的教學(xué)周期設(shè)定為12教學(xué)周(期間無其他專業(yè)課程涉及)；將臨床八年制50名學(xué)生分成6組，每組約8-9人，以組為單位、以每科室2周的形式在內(nèi)科系統(tǒng)(呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)風(fēng)濕科、血液科、內(nèi)分泌科)6大專科進(jìn)行全程見習(xí)與輪轉(zhuǎn)。

理論大課及分組小課融入此教學(xué)過程中完成。其中理論大課集中在教學(xué)周1-4周的周一、周二全天，共78學(xué)時(shí)，合班上課，由副高以上職稱老師授課，內(nèi)容為教學(xué)大綱所要求的內(nèi)科常見病、重點(diǎn)疾病等；而小課教學(xué)則為整個(gè)教學(xué)周(1-12周)的每周四和周五的上午或下午，分小組上課，由脫產(chǎn)老師、高年資主治或以上職稱老師授課，依據(jù)專科特點(diǎn)，確定小組討論、技能訓(xùn)練、見習(xí)討論、觀摩見習(xí)、模擬訓(xùn)練等具體教學(xué)內(nèi)容。除理論大課及分組小課以外，其余均為病房主動(dòng)見習(xí)時(shí)間。

1.理論大課。因?qū)W生分組后，同期進(jìn)入不同專科見習(xí)，因此周一、二的理論課需保證涵蓋到不同專科的疾病內(nèi)容講授，適當(dāng)減少了大課學(xué)時(shí)，轉(zhuǎn)化為更有針對(duì)性和個(gè)性化的小課。(1)強(qiáng)調(diào)課堂“前置學(xué)習(xí)”的重要性，要求學(xué)生課前必須預(yù)習(xí)與自學(xué)，并留置典型病例閱讀與部分思考題；(2)嵌入交互式、啟發(fā)式教學(xué)方法，改變平鋪直述的方式，帶著問題講授，逐層深入，引發(fā)學(xué)生思考；把課堂的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，布置學(xué)生講解環(huán)節(jié)，老師進(jìn)行補(bǔ)充與指導(dǎo)，對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)與辨析。

2.病房主動(dòng)見習(xí)。學(xué)生分到相應(yīng)專科后，將在該專科的2周內(nèi)全程跟進(jìn)所有臨床工作與實(shí)踐，完全突破傳統(tǒng)“講解—病房見習(xí)—總結(jié)”。(1)每個(gè)專科配備脫產(chǎn)教學(xué)老師負(fù)責(zé)學(xué)生的考勤、紀(jì)律以及帶教小組和老師的分配，進(jìn)行“病房每日小結(jié)”，對(duì)學(xué)生主動(dòng)見習(xí)的內(nèi)容與深度進(jìn)行及時(shí)的了解、指導(dǎo)與糾偏。(2)強(qiáng)調(diào)病房兼管制度，落實(shí)帶教工作。課程組聯(lián)合病房及專科主任共同管理，強(qiáng)調(diào)帶領(lǐng)學(xué)生查房、新病人收治、值晚夜班、操作協(xié)作、參與疑難病例討論和教學(xué)查房等等，以更生動(dòng)的方式使學(xué)生盡快熟悉專科常見疾病的臨床處理流程。

3.見習(xí)小課。增加見習(xí)小課的組織形式，設(shè)置小組討論、技能訓(xùn)練、模擬訓(xùn)練、觀摩見習(xí)等模塊，以體現(xiàn)“學(xué)生為主體”的改革要求。(1)小組討論： 采用如CBL (Case-based Learning)、PBL (Problem-based Learning)、翻轉(zhuǎn)課堂 (Flipping Class)等教學(xué)法[2]，針對(duì)專科疾病綜合性問題如胸痛查因、消化道出血查因等，提前要求學(xué)生查閱相關(guān)資料，課堂上以實(shí)際案例或者核心問題切入，采用圓桌討論、小組合作的模式進(jìn)行探討[3]；(2)技能訓(xùn)練： 采用交互式教學(xué)、TBL(Team-based Learning)[4]等，針對(duì)專科疾病的重點(diǎn)體查及操作如四大穿刺等，進(jìn)行梳理與手法復(fù)習(xí)，老師進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)糾錯(cuò)；(3)模擬訓(xùn)練： 采用3G simman 模擬人、TBL教學(xué)法，模擬真實(shí)臨床病患收治處理場(chǎng)景如糖尿病酮癥酸中毒、慢性心衰并急性肺水腫等，完全由學(xué)生把控病患預(yù)后轉(zhuǎn)歸，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)意識(shí)以及臨場(chǎng)應(yīng)變，培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合處理能力及協(xié)作能力[5]。(4)觀摩見習(xí)： 針對(duì)專科核心及前沿醫(yī)療技術(shù)如心臟介入治療、深靜脈穿刺等，組織學(xué)生進(jìn)行全程觀摩，拓展學(xué)生眼界。

同時(shí)，利用社會(huì)互動(dòng)軟件，如建立微信群、QQ群等，方便師生隨時(shí)地交流溝通；推薦各類學(xué)習(xí)APP及優(yōu)秀教學(xué)拓展資源給學(xué)生，提升學(xué)習(xí)樂趣。另外，每節(jié)課均制作“學(xué)生評(píng)教”二維碼，學(xué)生利用手機(jī)掃碼并及時(shí)評(píng)價(jià)，老師可瞬時(shí)收到學(xué)生反饋，便于調(diào)整教學(xué)方式和過程。

(二)內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)模式的過程型考核方式。

打破期末考試“一錘定音”的結(jié)局性考核的陳舊模式，推薦以過程性考核的方式來評(píng)估學(xué)習(xí)效果，要求過程成績(jī)占到總成績(jī)的50%以上，以更全面而客觀的反映學(xué)生的學(xué)習(xí)水平。將成績(jī)具體評(píng)定分為三部分： (1)平時(shí)成績(jī)占20%，其中包含每日考勤，作業(yè)，病房主動(dòng)見習(xí)綜合測(cè)評(píng)；(2)內(nèi)科基本操作考核成績(jī)占30%，內(nèi)容主要包含四大穿刺、胸片閱讀、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查判讀等；(3)期末理論考核成績(jī)占50%。

(三)內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)。

內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)旨在“以實(shí)踐為核心，以學(xué)生為中心”，因此不論病房主動(dòng)見習(xí)，還是理論大課或見習(xí)小課均是圍繞這個(gè)宗旨展開與實(shí)施的。(1)將內(nèi)科見習(xí)融入臨床實(shí)踐中后，學(xué)生接觸臨床和參與實(shí)踐的時(shí)間得到極大的提升，隨時(shí)隨地與病患打交道，真切而生動(dòng)，一掃以往僅僅面對(duì)書本的枯燥與抽象，學(xué)習(xí)活力滿滿；病患的真實(shí)體征、病情變化、診治效果都能及時(shí)體驗(yàn)與跟蹤，結(jié)合書本知識(shí)以及帶教老師的講解，能夠達(dá)到理論知識(shí)的真正內(nèi)化；病房的各類疑難病例討論、前沿技術(shù)的旁聽與觀摩更是能夠啟發(fā)思維與拓寬眼界，學(xué)生興趣和積極性得到明顯提高；(2)增加見習(xí)小課的比例，運(yùn)用的各類教學(xué)手段與方法，形式新穎，方式多樣，促進(jìn)學(xué)生必須進(jìn)行課前前置的學(xué)習(xí)，課中積極的思考、發(fā)言、匯報(bào)，課后的查新、總結(jié)、反饋，這種開放式的討論與模擬教學(xué)模式，不固定 “right or wrong”的格局，引導(dǎo)學(xué)生批判、創(chuàng)新、合作的氣質(zhì)的形成，學(xué)生 “主人翁意識(shí)”得到明顯的增強(qiáng)，得到了學(xué)生們的認(rèn)可與推崇。

三、內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)模式的意義與展望

內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)變更了傳統(tǒng)講授模式，進(jìn)行了教學(xué)程序的調(diào)整與重構(gòu)，注入了新鮮教學(xué)方法，大大增加了臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，同時(shí)在教學(xué)活動(dòng)的開展中采用新型師生互評(píng)模式，課程過程型考核，達(dá)到了轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)文化，重塑學(xué)生和老師在教學(xué)過程中的地位，構(gòu)建“以學(xué)生為中心”的互動(dòng)反饋的動(dòng)態(tài)教學(xué)新模式的目的。

繼續(xù)推進(jìn)與推廣內(nèi)科學(xué)課程課程的主動(dòng)見習(xí)通融教學(xué)模式，以期做到： (1)能改革傳統(tǒng)的“被動(dòng)灌輸式”靜態(tài)教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)探索式”的動(dòng)態(tài)實(shí)踐教學(xué)模式；(2)能加強(qiáng)學(xué)生主觀能動(dòng)性的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化學(xué)生“在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、在臨床中解決問題”的能力，提升其臨床思維及臨床實(shí)踐水平；(3)能促使教師教學(xué)角色的轉(zhuǎn)變，督促教師自身教學(xué)組織能力以及臨床帶教能力的提高；(4)力爭(zhēng)拓展應(yīng)用到其他課程教學(xué)，從而進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)教學(xué)體系改革，促進(jìn)自主、動(dòng)態(tài)、共享教學(xué)新氛圍的形成。