機(jī)構(gòu)改革后工傷保險(xiǎn)管理面臨哪些挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對(duì)？

張軍

《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施之后，各地陸續(xù)借助醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力量開展工傷醫(yī)療服務(wù)管理，這種做法在實(shí)操中取得了良好效果。工傷保險(xiǎn)向醫(yī)療保險(xiǎn)借力不僅僅局限于醫(yī)療服務(wù)的某一方面，基本上貫穿了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的整個(gè)過(guò)程，重點(diǎn)表現(xiàn)在服務(wù)協(xié)議、考核標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式、醫(yī)療監(jiān)督、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息系統(tǒng)、異地就醫(yī)、經(jīng)辦服務(wù)、業(yè)務(wù)考核等多方面。

此次機(jī)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從人社部門分離，工傷保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的方式受到極大的挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)已成為工傷保險(xiǎn)管理面臨的一大難題。

機(jī)構(gòu)調(diào)整對(duì)工傷保險(xiǎn)工作產(chǎn)生哪些影響？

一、對(duì)工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂的影響

目前，有1/3以上的統(tǒng)籌地區(qū)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)，附加工傷醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容，實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂同一協(xié)議的做法。醫(yī)療保險(xiǎn)從人社部門分離后，工傷保險(xiǎn)的這種借力做法難以操作。

下一步工傷保險(xiǎn)將單獨(dú)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，會(huì)面臨醫(yī)療資源較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的意愿不強(qiáng)，而愿意簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件相對(duì)較差的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題如果處理不好，會(huì)影響到工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理布局，也會(huì)影響工傷職工享受到較好醫(yī)療資源。

二、對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用管理的影響

在實(shí)際操作中，工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)一同經(jīng)辦管理的，通常對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用的管控意識(shí)比較強(qiáng)；由于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力較強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得不注重工傷醫(yī)療行為的規(guī)范。

醫(yī)療保險(xiǎn)分離后，這種局面可能會(huì)打破，工傷保險(xiǎn)需要增強(qiáng)管控意識(shí)，防止工傷醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。另外，目前在實(shí)行三險(xiǎn)統(tǒng)一管理的統(tǒng)籌地區(qū)有近半數(shù)的地市是工傷、醫(yī)療、生育三險(xiǎn)使用同一個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)。建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算系統(tǒng)是在前臺(tái)拆分還是后臺(tái)拆賬也是一個(gè)需要解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

三、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的影響

各地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要有兩種方式，

一種是通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，附帶對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行監(jiān)管。另一種是通過(guò)互查、抽查等方式對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。

目前，各地的智能監(jiān)控系統(tǒng)基本上都是以醫(yī)療保險(xiǎn)為主建立的，醫(yī)保分離后，工傷保險(xiǎn)將面臨對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為約束力差和監(jiān)管力量不足的雙重壓力。

四、對(duì)工傷保險(xiǎn)隊(duì)伍建設(shè)的影響

此次機(jī)構(gòu)調(diào)整，也涉及部分從事工傷保險(xiǎn)工作人員的調(diào)整和分離。

一方面是目前從事工傷保險(xiǎn)工作的人，有些同時(shí)也從事醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)工作。如廣東，全省從事工傷保險(xiǎn)工作的人員有2404人，其中專職從事工傷保險(xiǎn)工作的人員只有547人，占23%。隨著機(jī)構(gòu)調(diào)整，一部分人員面臨著去留的問(wèn)題。

另一方面是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分離后，工傷保險(xiǎn)原來(lái)借力的工作，如醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管會(huì)回到工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，工傷保險(xiǎn)的工作量將大幅增加，面臨著人員不足的問(wèn)題。再有就是醫(yī)療保險(xiǎn)分離后，工傷保險(xiǎn)工作一定程度上會(huì)受到重視，內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置也會(huì)隨之發(fā)生變化，工傷保險(xiǎn)存在著機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍再建設(shè)的問(wèn)題。

五、對(duì)藥品目錄的影響

從2004年開始，工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)共同使用《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，工傷保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的基礎(chǔ)上，增加少量工傷搶救、治療的必需藥品。原在調(diào)整《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一直是主導(dǎo)部門，工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是參與。

現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從人社部門分離，藥品目錄是否還以《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的形式出現(xiàn)，還是在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的基礎(chǔ)上由人社部門制定工傷保險(xiǎn)藥品目錄，這些都需要有所抉擇。

六、對(duì)聘請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定專家的影響

按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，工傷職工的傷殘等級(jí)鑒定需要由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成專家組進(jìn)行鑒定并做出結(jié)論。執(zhí)行中，各地都是聘請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)生作為專家，進(jìn)行定期鑒定。

一般情況下每次鑒定時(shí)間為半天或一天，支付勞務(wù)費(fèi)400元、600元或800元不等。這樣的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于具有高級(jí)職稱的專家來(lái)說(shuō)非常低，之所以能夠運(yùn)行下來(lái)，主要是由于這些專家多是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，他們是作為醫(yī)院分配的一項(xiàng)工作來(lái)完成，多不計(jì)報(bào)酬。

但是，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從人社部門分離后，原來(lái)的格局發(fā)生變化，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家是否還愿意繼續(xù)配合做好勞動(dòng)能力鑒定工作，有待進(jìn)一步觀察。

以機(jī)構(gòu)改革為良好契機(jī)調(diào)整完善制度

一、原工作思路和方式要隨著機(jī)構(gòu)改革進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整

此次機(jī)構(gòu)改革是十九大以來(lái)黨中央、國(guó)務(wù)院的一個(gè)重大決定，工傷保險(xiǎn)工作要順應(yīng)改革發(fā)展的需要，做出適時(shí)調(diào)整。一是要從制度發(fā)展的需要，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作，不能因機(jī)構(gòu)調(diào)整對(duì)工傷保險(xiǎn)產(chǎn)生了一定影響而消極對(duì)待。二是要積極想辦法，查缺補(bǔ)漏，掌握工作主動(dòng)權(quán)。為此，需要采取以下措施：

（一）加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及人員建設(shè)

借此次國(guó)家機(jī)構(gòu)改革之機(jī)，根據(jù)工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)和發(fā)展的需要，以補(bǔ)短板為出發(fā)點(diǎn)，建立工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，增加工傷預(yù)防、工傷康復(fù)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，引進(jìn)醫(yī)療管理專業(yè)人員，強(qiáng)化工傷醫(yī)療管理工作。

（二）穩(wěn)定勞動(dòng)能力鑒定專家隊(duì)伍

制定勞動(dòng)能力鑒定專家管理辦法，建立勞鑒專家遴選和退出機(jī)制，明確勞鑒專家的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)費(fèi)來(lái)源。

（三）加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理

強(qiáng)化工傷醫(yī)療信息化管理，加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療行為的監(jiān)管。建立工傷醫(yī)療藥品的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)工傷職工需求和工傷保險(xiǎn)基金的支付能力，動(dòng)態(tài)調(diào)整工傷保險(xiǎn)藥品目錄。

二、盡可能借力實(shí)施工傷醫(yī)療行為監(jiān)管

根據(jù)既往對(duì)工傷醫(yī)療行為監(jiān)管的操作情況，鑒于工傷保險(xiǎn)短時(shí)間內(nèi)很難達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管水平和力度，建議采取以下方式處理。

首先，統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有條件完成對(duì)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的，應(yīng)獨(dú)立完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、結(jié)算和監(jiān)督檢查。

其次，在機(jī)構(gòu)改革前工傷、醫(yī)療實(shí)行一體化管理的，短期內(nèi)無(wú)法進(jìn)行拆分的，可繼續(xù)保持現(xiàn)有管理模式，盡量不在前臺(tái)進(jìn)行拆分，由工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)在后臺(tái)分賬結(jié)算。最后，以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)完善工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)。

此次機(jī)構(gòu)改革對(duì)于工傷保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)是一次挑戰(zhàn)也是一個(gè)良好契機(jī)。工傷保險(xiǎn)部門可借此機(jī)會(huì)，根據(jù)新時(shí)代發(fā)展需求，按照黨的十九大報(bào)告提出的關(guān)于完善工傷保險(xiǎn)制度的要求，重新審視工傷保險(xiǎn)制度的內(nèi)在不足和外在不適宜之處，做出相應(yīng)調(diào)整，構(gòu)建具有中國(guó)特色的、更加合理的工傷保障制度體系，為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的和諧發(fā)展發(fā)揮積極作用。