醫保卡為何成了“購物卡”

劉亞

2018年12月18日，北京市近年來最大規模醫療騙保案當庭宣判。被告人宋曉珊、姜大剛夫妻倆租借冒用他人醫保卡，每次去醫院開4000元左右的藥，再低價轉賣，至被抓獲前已連續作案8個月，出沒于多家大醫院數十次，涉案金額達44萬余元，被北京市海淀區法院認定構成詐騙罪，兩人均獲刑6年。4名出借醫保卡的工友也構成詐騙罪，分別被判處有期徒刑1年，緩刑1年，罰金1萬元。

“冒用他人醫保卡騙取醫保、社保基金類案件在司法實踐中并不常見，但從作案手法上看本案卻不是首次出現，從涉案數額、罪犯人數、作案次數上來看，該案是北京市近年來最大規模醫療騙保類案件。”該案主審法官姜楠告訴《方圓》記者，然而，這起案件只是全國各地騙取醫保基金現象的一個縮影。

2018年11月21日，國家醫療保障局召開了一場新聞發布會。國家醫療保障局監管組牽頭人黃華波發布了公眾近期針對騙取醫保資金行為的舉報投訴電話。會議宣布，下一步國家醫保局將在全國范圍內開展一次專項行動“回頭看”，并已下發“通知”進行專門部署。而早在9月，國家醫保局就曾聯合國家衛生健康委、公安部、國家藥監局等四部門，在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。這次專項行動是醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動，重點檢查醫療機構、定點零售藥店、參保人員。行動中，共發現136家定點醫療機構存在不同程度違規問題，嚴肅處罰22家，發現并處理違規參保人員947人，向警方轉遞相關問題線索2000余條，先后打掉10個涉案團伙，刑拘103人。

“隨著我國社會醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險的社會保障功能開始顯現。在經濟利益的驅使下，部分參保人員、醫院及醫生、藥販子等置法律法規于不顧，把醫保基金視為“唐僧肉”，非法據為己有。例如，將自己的社保卡借人、冒用他人醫保卡開藥、利用虛假處方開藥套取基金、醫療機構騙醫保補貼等等，嚴重影響醫保基金的安全和醫療保險改革的穩步推進。”北京市海淀區檢察院檢察官胡曉亮告訴《方圓》記者。近年來，各地騙保案件時有發生，手法呈現團伙化、產業鏈化等特征，其目的都是一樣的——騙取國家社保基金。

當醫保卡變成“購物卡”?

“近年來，騙取醫保基金的形式方法多樣，從醫院工作人員、參保人員、社保機構工作人員到各類藥販子、中間人，涉案人員眾多，牽涉面廣。” 四川省什邡市檢察院檢察官李毅告訴《方圓》記者，這些主體在騙保上既能“各自為戰”，也能“相互勾結”，將醫保卡變成他們的“購物卡”“工資卡”。

參保人員是騙取醫保基金里重要的一環。在北京生活的侯某在一次偶然機會中發現，可以使用社保卡低價開藥然后賣給藥販子賺錢，于是自2016年開始，侯某多次使用本人及親朋的社保卡開具醫保報銷藥品，再轉賣給藥販子。

“像侯某這種一般都是與親屬、朋友相互通氣、勾結，他們有人1天跑3家醫院，有人5天跑8家醫院。”據辦案民警介紹，侯某一般都會提前給藥販子打電話，然后約定在路邊隱蔽地區交易，當場以現金結算。2018年12月18日晚，北京市公安局海淀分局將侯某抓獲，侯某交代了自己用醫保卡套取醫保藥品牟利的犯罪事實。原來，一開始侯某只是用自己的醫保卡套取藥品賺一些“外快”，后來為了多賺些錢，便又拿著親朋的社保卡開藥，開出來的藥再賣往西北地區進行牟利。截至目前，共牟利2萬余元的侯某，因涉嫌詐騙罪已被海淀公安分局依法刑事拘留。

“參保人員利用自己或他人合法證件，依此偽造醫療憑據或相應的住院治療，從而騙取醫保金的詐騙手段，已成為當前醫保詐騙案的普遍作案特點。”檢察官胡曉亮告訴記者。

宋曉珊、姜大剛夫妻也是如此。姜大剛從前在礦山工作，受過工傷，有工傷證。按照現有規定，享受工傷醫療保險的人針對特定工傷類型藥品，享受百分之百報銷比例。同時，姜大剛也認識不少持有工傷證的前同事。2017年10月，當姜大剛用自己的工傷證試水開藥并成功倒賣后，兩人就以每月1500元的價格租用了同案犯孫一凡等4人的工傷證、醫保卡、身份證，通過此前獲得的處方底方開具骨科藥品，將所開具藥品在醫院門口、公交站等地出售。直至2018年5月查獲時，兩人已累計開具價值44萬余元的藥品，4名出借人分別領取了4500元、7500元、9000元、12000元的“報酬”。

內部工作人員監守自盜

除了參保人員，醫院內部工作人員相互勾結、監守自盜的現象也并不少見。四川省什邡宏達民營醫院是當地一家民辦非營利性綜合醫院，也是什邡市城鎮基本醫療保險定點醫院。楊志成是該醫院院長，主持全面工作，并分管財務工作。李珊珊是該醫院財務科科長、醫保辦主任。劉玲玲是該醫院出納、醫生。這三個人看準了醫保卡中的利益，一拍即合。

經查，楊志成向醫務人員暗示，由醫生虛開處方、虛增住院天數等方式騙取醫療保險基金。2015年1月至2016年6月期間，醫生采用上述方式，由護士錄入檢查及治療項目，再由藥房錄入虛開藥品數量騙取醫療保險基金。李珊珊負責具體騙取醫保基金賬務整理、報賬等事務，劉玲玲配合支取騙取的醫療保險金。騙取的資金用于支出醫院的招待費、差旅費、員工工資等。作案期間，該醫院共騙取醫療保險基金176萬余元。

2018年12月7日，德陽市中級法院作出最終判決，判處楊志成、李珊珊及劉玲玲3人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑4年、3年、3年（緩刑3年），分別并處罰金5萬元、3萬元、2萬元。

“從什邡這起案件中可以看到，醫保詐騙里特別是民營醫院經營者參與到詐騙中，造成的損害后果嚴重，金額巨大，嚴重影響醫保基金的安全。”李毅告訴記者，近年來，此類案件團伙化發展趨勢愈演愈烈，工作人員監守自盜、醫患合謀犯罪凸顯。

2018年8月，浙江省金華市婺城區法院開庭審理了一起醫保詐騙案。被告人陳樹生（化名）于2013年得知金華市區某個僅開設門診的民營中醫院獲得醫保報銷資格，就和該醫院簽訂承包協議，以1.5萬元/月包下了醫院的疼痛科，開設住院部，并拉來老鄉蔡某、林某、陳某幫忙管理科室。為了吸引周邊農村鄉鎮納入醫保的病人來看病，住院病人一般自費部分只收取兩檔，分別為300元和500元，并且餐費全包。

如此“優惠”的原因是什么呢？原來，他們把病人當成了“套錢”工具，僅2015年1月至2016年8月期間，醫院與醫保結算的克林霉素與復方南星止痛貼兩種藥，就分別比醫院購進臺賬多出了7562瓶與2137盒。多出來的藥，是陳某等人精心挑選，用于騙取醫保基金的。科室里幾個管理人員商量后決定，將藥品虛開到病人頭上。之所以選中以上兩種藥，完全是因為它們單價貴，能使病人的住院費用高，再通過病人的醫保中套錢。而他們給病人使用的藥品，大多是一些價格較低的替代藥。有時病人臨出院費用不“達標”，他們還會留病人再住幾天，為的就是多開一點藥。

起訴書顯示，2014年9月至2016年8月，陳樹生等6人在承包金華某醫院相關科室期間，用上述方法，從金華市社會保險事業管理局套取醫保基金近16萬元。

“許多醫保詐騙案均為共同犯罪，嫌疑人之間彼此分工明確，各自負責，共同銷贓，形成了完整的犯罪鏈條。”李毅說，為達到騙取醫保基金的犯罪目的，嫌疑人都充分發揮各自“能量”，尋找利用各種社會資源：有的專門騙取利用他人身份證、醫療證，有的專管提供虛假醫院住院治療依據，有的負責持據向醫保中心報銷醫保金，整個犯罪行為結構完整、環環相扣、互相依托。

醫保詐騙的灰色產業鏈

“在醫保詐騙的灰色產業鏈中，部分個人和中介機構作用突出，是連接病人、醫院、藥店、企業之間的橋梁，比如人們常說的藥販子，由藥販子組織病人，逐步形成一個有組織的騙保產業鏈。”胡曉亮說，產業鏈一端是利用自己或他人醫保卡、工傷證開取藥品的參保人或醫院工作人員，另一端是收購藥品的職業藥販子和中間人，兩者相互勾結牟取利益。

王某、郭某夫婦就是所謂的“藥販子”。2016年起，兩人因聽老鄉說“干這個掙錢快又省勁兒”，二人就干起了低價收藥再高價賣出的“生意”。夫妻倆常年在醫院、診所門口向前來看病的醫保患者以不到市場價50%的價格收購藥品，囤放在住處，再找機會加價賣出，牟取差價。

“真就有個老人家為了賺點零花錢，開了市場價約7000元的藥，賣給藥販子1700元。”辦案民警表示，王某和郭某二人每天早上6點多就到醫院附近發小卡片，而且專發給開藥較多的老年人，誘惑其從醫院多開藥賣給他們。在王某和郭某從事收藥近兩年的時間里，患者的醫保卡就這樣變成了他們的“工資卡”，誘使他人用醫保卡套取藥品牟利，被他們當成了賺錢發財的“門道”。

2018年12月17日晚，北京市公安局環食藥旅總隊聯合石景山公安分局，在石景山區魯谷大街某小區將涉案的王某和郭某夫妻二人抓獲，在其住所，當場起獲100余種藥品，共計3500余盒，主要涉及治療高血壓、糖尿病、心臟病等藥品。經審查，二人交代了利誘參保人員開藥再回收牟利的犯罪事實。目前，王某、郭某二人因涉嫌非法經營罪已被石景山公安分局刑事拘留。

胡曉亮表示，與單獨犯罪相比，目前更令人擔憂的是參保人員、醫院工作人員和藥販子相互勾結，比如有的醫院、門診、藥店為賺取非法利潤，轉而打起了騙取醫保基金的主意;有的病人與醫院、藥店聯成一體，共同套取醫保基金;還有醫保工作人員存在受賄、濫用職權的現象。一旦案發，動則牽涉幾十人、上百人，涉案金額可能上百萬、千萬元，影響社會穩定。

騙保行為涉及詐騙等多個罪名

騙保行為人員眾多，涉及面廣，定罪量刑非常復雜，從實踐來看，被認定為詐騙罪的案例較多，因為根據全國人大常委會對刑法所做的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為。

據浙江省杭州市公安局刑偵支隊警官李慶介紹，從犯罪主體來看，此類案件主要涉及參保人員、醫療機構從業人員、不法藥販子、專門成立公司騙取醫保的中介機構等;犯罪客觀方面，嫌疑人主要通過虛構事實、隱瞞真相（冒用他人證件、空刷、盜刷、串藥換藥、過量配藥、騙取資格）的方式騙取財物的所有人或者保管人自愿交付財物;犯罪主觀方面，嫌疑人存在以非法占有為目的的直接故意。

空刷

醫保定點單位通過非正規途徑批量拿到客戶醫保卡和病歷本，虛構病患到場掛號、診療和配藥的過程，憑空開具醫療費結算信息，再通過偽造、變造、涂改醫療文書，提供虛假醫療費用結算報表、憑據，騙取醫療保障基金支出。

盜刷

醫保定點單位在經營活動中為了追求更高的營業收入空刷醫保賬戶后，往往會在結算數據上形成必然的數據疑點和漏洞，使實際就診的人數與人均開藥的金額比值過高。為了將數據降低達到醫保的結算標準，醫保定點單位通常采用盜取特殊人群（如大學生）病歷本號直接掛號、診療、開方、結算，這類行為稱為盜刷。

串藥換藥

串藥換藥分為兩種：一種是目錄外藥品、診療項目串換為可以醫保結算的，另一種是配的藥品，實際拿的卻是營養品、米、油等生活品。（采用這種方法的一般是藥品經銷商和醫療機構從業人員，同時還有參保者。）

“不管是否有社保機構人員參與，醫院或患者作為涉案一方，均涉嫌構成詐騙罪，即指以非法占有為目的，故意隱瞞事實的真相或者故意捏造事實，使對方陷入錯誤的認識，作出不真實的法律行為，從而達到騙取數額較大的公私財物的目的。”據胡曉亮介紹，除此之外，跟醫保詐騙有關的犯罪可能涉嫌的罪名還有行賄、受賄、單位受賄、濫用職權、掩飾隱瞞犯罪所得等。

具體而言，對參保人員來說，涉嫌違法犯罪的行為包括：出借本人社保卡給他人使用;冒用他人社保卡就醫;未病稱病，替他人開藥、過量開藥并倒賣藥品;偽造或虛開醫療票據報銷;與醫保定點服務機構串通，串換、多記、虛記醫保項目費用，空刷社保卡及配購與本人疾病無關藥品等。

對定點醫療機構來說，涉嫌違法犯罪的行為包括：誘導、騙取參保人員住院;留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據;協助參保人員開具藥品用于變現，從而套取醫保基金等。

對定點零售藥店來說，涉嫌違法犯罪的行為包括：虛記、多記藥品;以藥易藥，以藥易物，串換藥品、物品等套取醫保基金;誘導參保人員留存空刷社保卡等。

對用人單位來說，涉嫌違法犯罪的行為包括：用工關系作假，虛構勞動關系，為不符合條件的人員參保;繳費作假，謊報職工人數和少報繳費工資等。

“有人將自己手中的醫保卡直接當作‘工資卡，有人將騙取醫保基金視作賺錢的門路，這些行為都可能直接導致醫療保險基金遭受損失，百姓正常的醫療報銷也得不到保障，看病用藥受到直接影響，同時也會敗壞社會風氣。”李毅表示。

醫保卡為何成為滋生犯罪的溫床

“一個巴掌拍不響”，醫保詐騙不同于其他犯罪，它是基于詐騙者的貪婪、醫院利益的驅動、醫保基金監管不力等多種因素共同發酵而成，甚至還包含了個人證件的違規使用等。

“北京市實施持社保卡就診醫療費用實時結算制度，醫保報銷比例相對較高，而收益大、犯罪成本低使得一些不法人員和醫療機構鋌而走險，通過非法手段騙取醫保基金，嚴重損害了廣大群眾的切身利益。”北京市公安局環食藥旅總隊相關負責人表示，警方對于此類違法犯罪必嚴肅查處。

“另外，我們在這次專項行動中還發現，賣藥者中涉及很多老年人，他們法治意識薄弱，往往意識不到自己賣藥的行為已經涉嫌違法，只是想著賺點零花錢。”辦案民警介紹說。

接受采訪的多位專家都指出，醫院的監管、醫保基金的監管不足、不到位給醫保詐騙帶來了可乘之機。比如按照有關規定，醫保稽查人員只能核查住院人次、天數、病歷、病種費用明細等，至于病歷和費用明細是否存在不合理，甚至是否偽造都無力核查，自然給了犯罪嫌疑人可乘之機。哪里有利益哪里就需要監督，特別是醫保基金這樣老百姓的“救命錢”，更需要強有力的監督保障體系保證其合理科學地使用。

“目前，醫保相關所有業務如醫保定點機構的確定、醫保日常考核與監管、醫保基金報銷業務等等，都集中于醫保局，造成了‘既當裁判員，又當運動員的醫保業務監管運作模式，導致監督效能的缺乏。”在四川省鄰水縣檢察院檢察官石英看來，由于醫保制度規章本身的限制與不足，當前醫保基金審核報銷過程中存在監督不力現象，如醫療資料真偽的審查、醫保部門自身監督的缺乏等，形成醫保基金審核報銷漏洞。

李毅也表示，除了犯罪嫌疑人實施具體犯罪行為，身份證與醫保卡的使用、住院病歷的來源、醫保報銷程序的審查等存在的違規違法行為，都最終促成了醫保詐騙案的完成。

遏制醫保詐騙需多方發力

“從參保人角度，應強化相關證件管理，扼住犯罪第一步。”石英認為，從查辦的醫保詐騙案分析，所有的犯罪嫌疑人首先都要獲得他人的身份證與醫保卡，再依此偽造住院病歷等，因此身份證與醫保卡的獲得是醫保詐騙的第一步。為此，應當對證件使用加強管理，提高持證人對證件重要性、責任性的認識。

北京市海淀區法院法官姜楠也表示，應強化源頭防范，大力開展普法宣傳，提升廣大群眾對騙取醫保基金行為社會危害性的認知程度，引導群眾規范就醫，在全社會共同營造不敢騙不能騙的威懾，不斷擠壓醫保相關違法犯罪生存空間。

金華市婺城區公安局刑偵大隊副大隊長凌家正介紹說，在實際辦案中，辦案人員發現，醫保基金存在多頭監管的弊端。由于衛生、勞動保障部門都管理醫保，政策、觀點存在分歧，中間互相扯皮，缺乏統一規劃的現象十分常見，存在不少“漏洞”容易被不法分子利用。由于種種原因，醫保、衛生、藥監、工商等行政管理部門及司法機關在協調整合方面還存在不少欠缺，未能形成有效的執法、監督防控體系。當前，盡管《社會保險法》對于醫保詐騙作出了規定，但是在實踐中，該法對騙取醫保基金犯罪行為的處罰規定卻過于籠統，給基層辦案帶來一定的困惑。比如究竟到了什么程度要立案，如何具體認定犯罪，都沒有予以明確規定，量刑規定也不夠細化，給基層辦案部門的工作帶來一定的困難。

石英也認為，健全醫保基金管理制度，堵住醫保詐騙制度漏洞，是解決醫保問題的最重要措施。為堵住制度漏洞，不給犯罪嫌疑人鉆空子的機會，應對現有醫保基金的管理制度予以健全完善，筑牢管理機制的籬笆。比如可以設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強基金的社會監督，切實調動發揮社會監督力量;建立對醫保部門工作的日常監督聯席制度，消除醫保工作中特別是醫保基金報銷過程中的“暗箱操作”嫌疑，確保報銷審查的嚴肅性、公正性、追責性，堅守醫保基金安全的審核關口。

“與此同時，加強醫保工作隊伍建設，構筑醫保基金審核屏障。為適應當前參保覆蓋面的擴大和參保人數不斷增加，且流動性不斷加大的醫保工作現狀，打造一支素質過硬的醫保工作隊伍，是有效應對醫保詐騙所必需的人力基礎。特別是將法律法規教育納入醫保日常工作之中，必要時可以邀請司法工作人員舉辦專題法律講座，隨時繃緊防范之弦。”石英說。

“另一方面，公安機關應加強對此類犯罪的打擊力度，特別是在醫保詐騙的灰色產業鏈中，部分中間人和中介機構所起的作用突出，是連接病人、醫院、藥店、企業之間的橋梁，對這類不僅幫助誘導參保人員利用醫保牟利，更擾亂破壞市場秩序的中間人，對這些行為必須嚴懲不貸。”胡曉亮告訴記者。

胡曉亮進一步表示，醫保詐騙涉及部門人員較多，關系復雜，任何單一的打擊手段都不能徹底遏制和根除，必須采取以司法打擊和行政追責并舉的手段，懲治和預防相結合的措施，各個部門互相協調配合的模式，才能有效打擊遏制醫保詐騙，堵塞醫保基金被騙的漏洞，杜絕此類案件再次發生。

醫療保險報銷指南

報銷比例

在職員工門急診報銷比例

1.在職員工在本市社區衛生服務機構就診——90%。

2.在職員工在非社區衛生服務機構就診——70%。

退休人員門急診報銷比例

1.70周歲以下退休人員（非社區衛生服務機構就診）——70%，其中15%補充醫療保險。

2.70周歲以下退休人員（本市社區衛生服務機構就診）——80%，其中10%補充醫療保險。

3.70周歲以上退休人員——80%，其中10%補充醫療保險。

報銷范圍

個人帳戶

（一）門診、急診的醫療費用;

（二）到定點零售藥店購藥的費用;

（三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用;

（四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。

個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金

（一）住院治療的醫療費用;

（二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用;

（三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

大額醫療互助基金

主要用于按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過起付標準的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。

報銷條件

1.參保人在北京市參加的基本醫療保險。

2.參保人/參保公司未中斷繳交醫療保險費。

報銷材料

1、門（急）診：存檔卡、醫保卡、診療費收據、統一收據、處方、明細、北京銀行對賬單（不留）。如果外傷就醫的需要提供外傷原因說明及病歷。

2、急診留觀，需要提供診斷證明、蓋有急診章的處方底方、檢查治療明細、收據，醫保卡、存檔卡，銀行對賬單。

3、住院費用，需要提供住院診斷證明，出院證明，未在醫院實時結算說明（全額結算證明），收據，住院費用明細，病歷復印件（加蓋醫院章），醫保卡、存檔卡，銀行對賬單。

4、異地急診住院，需要提供異地住院診斷證明、出院證明、收據、費用明細、醫保卡、存檔卡、銀行對賬單、異地住院原因說明。

注意：

1、收據上有藥物的，應有處方（注：急診時，處方上應蓋有“急”章）;

2、票據應為報銷該年度發生的費用;

3、收據上無明細的，應附上費用明細單。

報銷地點

持社保卡就醫時，只需要支付自付費部分費用，可以報銷的費用由醫療機構與醫保相關部門進行結算。但如果急診沒有攜帶社保卡，或其他特殊情況時可以自行全額墊付醫療費用，然后等下一次去醫院時，帶上單據和醫保卡在指定窗口進行報銷。

（各地醫療報銷流程各有不同，本資料以北京地區醫保報銷要求為例）

材料來源：北京本地寶 ? 制圖：趙立榮