綜合穿刺虛擬訓練系統及DOPS評價表在骨髓穿刺教學中的實踐

康 婭，李淼靜

西安交通大學第一附屬醫院血液內科， 西安 710061

21世紀，我們正在完成從信息時代到人工智能時代的過渡[1]。而醫學教育也充分利用智能技術加快推動人才培養模式發展，在教學場景、教育形式等方面呈現出一些新的教育產品和教育形態[2]，如綜合穿刺虛擬訓練系統、慕課、雨課堂[3]等。西安交通大學第一附屬醫院以臨床專業認證為契機，積極探索新型教學模式，在教、學、練、測、評等各個環節實現多元化教學，以提高附屬醫院臨床教學質量[4]。

臨床技能培訓一直是醫學教育的難點。為提高教學質量和教學效率，臨床技能中心購置了新型綜合穿刺虛擬訓練系統(型號：MIS-Puncture)，在教學中利用該系統聯合傳統的模具教學，探索穿刺訓練新模式。在教學評價中，采用DOPS(direct observation of pro- cedural skill)評價表聯合傳統穿刺考核表，對每位醫學生的培訓過程進行形成性評價，使醫學生充分參與培訓過程，為課程設置提出寶貴意見，促進教學水平提高。

1 臨床技能培訓的特點及存在的問題

臨床醫學是一門實踐性極強的學科。醫學生不僅要有豐富的理論知識，更要有嫻熟的臨床操作技能。臨床技能訓練一直是高等醫學教育的重點和難點。目前，由于教育資源失衡、醫患信任度下降、醫療風險增加、優質醫療服務需求提高，導致醫學生臨床實踐的機會越來越少[5]，醫學生的臨床技能訓練嚴重不足[6]，嚴重影響后續進入真正的臨床工作，容易產生醫療事故，形成惡性循環。

而虛擬仿真技術由于其高仿真的虛擬現實場景，可以使醫學生能安全、多次地進行臨床技能訓練[7-9]，既規避了潛在的醫療風險，也為醫學生臨床技能訓練提供了有力的保障。

2 綜合穿刺虛擬訓練系統在骨髓穿刺教學中的應用

胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺是內科醫師必須掌握的基本臨床技能。骨髓穿刺適用于各種血液病的診斷(血友病除外)、療效評價、尋找病原菌等，穿刺風險小。但操作過程中經常出現骨髓稀釋導致抽吸失敗等情況，要熟練掌握該操作技能，仍顯不易。傳統的骨髓穿刺教學是教師利用穿刺模具對操作過程進行示教，然后學生分組利用模具練習。但是，模具存在穿刺部位易破損、穿刺時手感不真實的缺點，抽吸時不能很好地展示骨髓穿刺的精細過程，導致醫學生在進入臨床后骨髓穿刺常常失敗。

面對上述情況，我們在教學實踐過程中使用綜合穿刺虛擬訓練系統結合模具練習，聯合對醫學生進行骨髓穿刺培訓。綜合穿刺虛擬訓練系統是在虛擬現實的環境下利用計算機、顯示屏、操作桿、穿刺器械等完成骨髓穿刺操作。由血液內科骨髓穿刺經驗豐富的主治醫師統一培訓，以保證教學條件的一致性。

醫學生具體參與過程如下：①術前準備：提前輸入電腦系統的真實病例，掌握骨髓穿刺的適應證、禁忌證，選擇合適的病例后，點擊選擇骨穿物品，機器將會自動顯示一系列骨髓穿刺所需物品(如利多卡因、紗布、注射器、骨穿針等)，學生通過點擊屏幕進行選擇，如有漏選，系統會自動提示，有利于學生對骨穿準備物品的熟悉和認識。②骨髓穿刺：在準備進行骨穿時，機器可自動播放模擬骨髓穿刺全過程，學生可先觀看，然后啟動操作，消毒、戴手套、鋪巾等，機器會主動顯示消毒范圍，如果消毒不合格，范圍過寬、過窄，機器都會有自動回應及提示。在骨髓穿刺術中，很多醫學生對骨質的結構掌握不好，該系統可以立體顯示骨質結構，真實模擬由骨皮質進入骨髓質的突破感，有利于學生對骨質結構的掌握。

在綜合穿刺虛擬教學訓練系統操作過程中，類似于電腦游戲的界面，清新真實而富有動感，增加了醫學生對技能操作的興趣，學習的主動性和自信心明顯增強，實踐能力也得到了提高[10]。學生可以較快地掌握骨髓穿刺術。

在實踐過程中還發現，該系統對骨髓穿刺的并發癥不能很好地展示。如穿刺部位的感染、局麻藥過敏、穿刺部位出血、穿刺過程中心腦血管意外發生、穿刺針折斷或不易拔出、由于疾病本身原因導致穿刺失敗等情況，還需要帶教教師悉心指導，人機配合方可完全掌握骨髓穿刺的要點。

3 DOPS評價表在骨髓穿刺教學形成性評價中的應用

為保證培訓質量，我們利用DOPS評價表(直接操作觀察表)聯合傳統的骨髓穿刺考核表對培訓結束的臨床實習醫師進行考核。考核通過者方可進入臨床，對病患進行診療操作。

DOPS評價表是形成性評價的重要方式。1975年由Harden與Gleson首次采用，它是一種有效的操作技能考核方法[11]。DOPS評價表主要包括11項內容：①適應證明確；②告知簽署知情同意；③術前準備充足；④合理安全麻醉；⑤技能操作熟練；⑥無菌觀念嚴格；⑦合理尋求協助；⑧術后適宜處理；⑨溝通順暢多樣；⑩關心同情患者；整體表現。教師根據學生完成的情況進行評估，評估結果分為五個層次：①不適應；②未執行；③不符合要求；④符合要求；⑤表現優異。指導教師對學生具體技能操作的優缺點及需要改進的地方進行點評，記錄直接觀察時間、反饋時間。然后，師生雙方對此次測評滿意程度進行打分。最后，教師對學生知識、能力、素質層次進行評價，總結反饋，提出教學指導，促進教學持續改進。

使用DOPS評價表及傳統的骨髓穿刺考核表對臨床實習醫師進行考核，實際應用過程中效果良好，絕大部分醫學生都能達到95分以上(滿分100分)的成績，提高了醫學生骨髓穿刺技能。

在骨髓穿刺考核中，采用DOPS評價表聯合傳統骨髓穿刺考核表，對技能操作的難易程度提前分度，對考生之前同樣技能的經歷次數進行統計，客觀地評判該次考核。通過師生之間一對一的雙向反饋機制，促進了師生之間的良性互動，既幫助學生找到自己學習中的薄弱環節，又促使教師不斷完善教學方法、及時調整教學計劃。真正做到以學生為核心的教育評價目的[12-13]。

4 綜合穿刺虛擬訓練系統及DOPS評價表在骨髓穿刺教學中推廣的意義

臨床醫學是一門實踐性極強的學科，臨床專業的特殊性決定了醫學生不僅要有扎實的醫學理論知識，還要有精湛的實際操作能力[14]，而目前醫療教育的現狀造成醫學生普遍存在基本技能訓練不足的問題。通過反復地觀看骨髓穿刺錄像，教師講解骨髓穿刺要點，掌握骨髓穿刺的適應證、禁忌證、并發癥，使用綜合穿刺虛擬訓練系統進行臨床技能教學，可使學生較快地掌握骨髓穿刺的全過程，聯合模具，反復練習，增強了醫學生的自信心。使用DOPS評價表及傳統的骨髓穿刺考核表對臨床實習醫師進行考核，師生之間一對一，找出學生的薄弱環節，學生可合理尋求幫助，強化練習，熟練掌握骨髓穿刺技術。

但是，該系統也有缺點：骨髓穿刺的一些重要環節不能被模擬，如與患者交流、關心愛護患者、觀察患者反應等[15]，所以，模擬訓練不能代替臨床實踐。綜合穿刺虛擬訓練系統和模具練習可以作為前期訓練，提高對流程的熟練程度，為在真實患者身上操作打下扎實的基礎。DOPS評價表及傳統的骨髓穿刺考核表主觀因素占主導，期望出現能夠更客觀地評估醫學生實踐能力的考核方式。

基于臨床—虛擬—模具—DOPS評價—臨床的教學模式，優于傳統的模具教學，值得提倡及推廣。也期待有更多合格的醫學生進入臨床實踐，服務患者。