奧蘇貝爾學習理論下的住院醫師規范化培訓課程設計

王 禪，張 波，楊越涵，焦慶仕，顧文浩

1 中國醫學科學院醫學信息研究所， 北京 100023；2 國家衛生健康委員會辦公廳研究室， 北京 100044；3 蕪湖市中醫院， 安徽 蕪湖 241000

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后正式進入臨床工作前的重要的臨床教育階段，也是規范化、同質化培養合格臨床醫師的必經途徑。住院醫師規范化培訓經過5年的探索和發展，組織管理體制和運行機制逐漸成熟和完善。然而，要使其質量和效率進一步提升，需要克服邊際效應，從培訓細節方面入手繼續改進，其中最重要的是培訓課程的設計。奧蘇貝爾學習理論通過總結學習者特點、動機及教學者教學內容和方式等方面的規律，提出相應的、有效的學習方法[1-2]。文章將其運用于住院醫師規范化培訓，為其建立更加科學有效的課程設計提出建議，以達到促進培訓質量和提升培訓效率的目的。

1 住院醫師規范化培訓中的課程設計問題及原因分析

通過文獻調研和部分地區現場調查發現，總體上，學員認為規范化培訓在課程設計方面仍有提升空間，特別是在教學計劃、教學資源、課程內容及安排等方面[3]。部分學員因為管床，參與實習帶教和科研工作機會較少，所以能力提升并不明顯[4]；還有學員認為培訓期間的薪酬待遇是其培訓動力不佳的主因[5]；一些學員因為課程設計針對性不強導致臨床能力提升低于預期[6-7]。住院醫師培訓中，培訓方和受訓方是開展培訓活動的主體，是影響培訓效果的內因。因此，住院醫師規范化培訓的設計問題應從培訓方和受訓方兩方面進行分析和改進。

1.1 受訓方的問題

1.1.1培訓動機不同不同背景的學員往往有著不同的學習動機，年齡、工作年限、知識水平、醫院等級都是影響其動機的主要因素。部分基層或年長的學員對培訓政策有誤解，對工資、住宿、保險等待遇有異議，造成對培訓的抵觸[6]，在不端正學員態度的情況下很難對其進行高效的專業知識培養。有些年輕學員躊躇滿志，將順利完成培訓過程，通過培訓考核當做其培訓的動力，認為這有助于自己將來薪酬待遇的提高。學歷較高、特別是來自大醫院的學員則可能更加注重知識技能的學習和掌握，提升專業素養和能力水平，希望在今后的職業生涯中有所建樹。培訓動機是學員參加培訓的原始動力，如果不能針對不同動機加以利用甚至逆其行之，將會使培訓功虧一簣。

1.1.2學習內容不同學員學習的重要內容是其所在專業專科知識和操作規范。然而，由于不同專業各具特點，難易點體現在不同方面。例如：內科學員注重基本理論和基礎知識的學習，熟悉內科常見病、多發病的診斷、治療、預防和隨訪工作；外科學員側重于臨床基礎知識及基本技能培養。如果采用統一的培養模式和培養內容，就可能導致學員所學內容不能很好地與學員需求相匹配，出現長短腿等現象。例如：內科學員理論知識基礎扎實而臨床操作技術薄弱，而外科學員臨床操作能力強而理論知識薄弱等。不利于學員技能和勝任力的全面提高，阻礙了培訓效率的總體提升。

1.1.3能力水平不同由于之前的學習經歷不同，來自醫院的等級水平和工作經歷不同，導致學員的基本素質、理論知識和臨床技能的掌握程度各不相同。有的學員剛剛畢業，臨床知識匱乏，有的學員則走上工作崗位很多年，具有豐富的住院和門診經歷[8]；有的學員碩博就讀專業型研究生，已經積累了一定的臨床實踐經驗，能夠獨立擔任住院醫師工作，卻不了解如何進行科學研究，甚至不會簡單的文獻查閱；有的學員就讀學術型研究生，已經熟練掌握了科研方法，有了一些研究成果，卻對診斷、查體、手術等操作十分陌生。如此不同的起點，必然導致在相同培訓模式和內容下的效果差異。對于已經具有相關知識和能力的學員可能感覺培訓課程太淺，收獲不大，而對于缺乏相關知識和能力的學員則感覺課程難度較大，學起來較為困難。

1.2 培訓方的問題

1.2.1培訓內容單一枯燥醫學知識本身的復雜性使得資歷有限的帶教醫師較難建立系統的臨床知識培養體系，大部分帶教醫師的臨床課程只是針對個別案例進行講解，對診斷、治療等綜合方面的教學缺乏系統梳理，特別是對臨床知識缺少系統性總結，導致培訓內容缺乏系統性。有些學員因為是非醫師身份，或帶教醫師不愿承擔風險等原因，不讓學員獨立進行門診、查房、病例書寫等工作，導致學員不能得到充足的臨床鍛煉機會，培訓內容只局限于理論教學。帶教醫師缺乏教學經驗是住院醫師培訓中的通病，其大部分仍采用傳統的缺乏互動的灌輸式教學，易使學員產生疲勞感，導致教學效率不高，教學效果較差[9]。

1.2.2培訓模式缺乏針對性多數培訓基地由于患者眾多、門診量大，無法詳細了解學員的實際情況，并提供差異化的教學方案和適合的帶教醫師。學員不同的培訓動機、不同的專業領域以及不同的能力起點是學員認知結構系統性、認知水平、心理成熟度、行為控制能力等條件的重要影響因素，而后者又是決定培訓效果的關鍵。如果不能針對這些需求進行不同的課程安排，或建立專人負責制度，繼續以統一的模式進行一刀切式的培養或“無人負責、多頭負責”的散養式培養，將會出現“吃得太飽、吃得不夠、吃的不對口”等現象，勢必影響培訓質量和效率。

1.2.3課程安排欠合理醫學倫理學是學員學習醫學專業知識的基礎之一。對醫學倫理有深入理解的學員才能有更好的學習心向和動力，也才能更好地培養其臨床思維能力。醫患溝通是醫師應具備的基本素質，是開展臨床工作的基礎，是臨床信息采集和建立和諧醫患關系的重要途徑。然而，有些醫院或科室只重視專業知識和臨床技能的培養，忽略醫學倫理學、醫患溝通等知識能力的學習，導致學員不能將技術和倫理相協調，做出最恰當、特別是最符合患者利益的臨床決策。

2 奧蘇貝爾學習理論在住院醫師培訓課程設計中的應用

2.1 奧蘇貝爾學習動機理論

奧蘇貝爾認為，同一新知識經有意義學習，在不同學習者頭腦中所獲得的心理意義不盡相同，這取決于學習的動機，其很大程度上也決定著學習的結果。奧蘇貝爾將學習的驅動力分為三種：認知、自我提高和附屬動力。認知驅動力是要求了解、理解和掌握知識、解決問題的需要。雖然和原始的好奇傾向有關，但因其是由于學習本來所產生的內在動力，因此被認為是成人學習中的最深層次的動機力量[10]。自我提高驅動力是指通過學習和提高能力而贏得相應地位的需要。它雖是一種外部動機，但已成為成人參加學習的主要動機。附屬驅動力是學習的成果或能力的提升獲得長輩或領導認可的需要，是一種情感附屬的外部驅動力。

資歷較高的學員通常心智較為成熟，對醫學基礎知識有較多的了解和掌握，希望通過學習得到進一步提升，多屬于認知驅動。由于培訓結果直接和醫師職稱掛鉤，因此多數學員的培訓目的是職稱晉升，非該專業學員通常對其他輪轉科室的知識技能需求也只局限于完成培訓過程通過考核，故自我提高的動力是學員參加住院醫師培訓的主要動機。此外，對工資、住宿、保險等需求，應歸于附屬層面的外在驅動力，也是學員，特別是基層醫院學員參與培訓的重要動機。這些動機是學員參加培訓的內在動力。如何對不同動機的學員配以合適的課程，對這些動力加以利用，使其形成正面效果，應該是培訓課程設計的一個重要因素。

2.2 奧蘇貝爾有意義學習理論

奧蘇貝爾認為，有意義學習的核心即是在學習過程中建立新知識與學習者認知結構中已有觀念的內在的、有邏輯理解力的實質性聯系，從而不斷進行新舊知識融合并固化為自身認知結構的一部分。按照不同的學習方式，將其分為接受學習和發現學習，前者是為學習者直接提供已成定論的內容，后者是不將結論提供給學生，而由其自己獨立揭示問題的隱蔽關系，發現結論和推導方法等。二者均是學習中必不可少的過程，應根據學習對象的認知情況和學習內容加以靈活運用。

住院醫師規范化培訓是以提高職業素養及臨床規范診療能力為主的系統性、規范化培訓，使培訓者能獨立、規范地承擔該專業常見病、多發病的診療工作[11]，其過程是系統性學習和訓練，其結果是學習結果的固化和應用，與奧蘇貝爾有意義學習理論條件相一致。住院醫師規范化培訓的學員均是取得學位教育者，但由于工作年限和經歷不同，可能存在醫學理論認知結構和醫學技術實踐能力的差異，應采取不同的方法和靈活多樣的形式，發現學習和接受學習并用，使接受學習成為發現學習的基礎，去引導學員認識、解釋新知識，達成和已有認知結構的快速同化、融合和運用，并形成機制，利用學員成熟的學習心向和習慣，使培訓效率達到最大化。

3 基于奧蘇貝爾有意義學習理論的住院醫師培訓課程設計

3.1 分類指導，建立帶教導師制度

根據學員不同的學習和工作背景，并通過恰當的交談或調查，了解學員的學習動機，按照奧蘇貝爾學習動機理論中的方法對學員進行分類，針對不同動機類型的學員特點進行需求分析，并提供相應的有針對性的課程安排。例如：附屬動機多與感情或心理接受度有關，故給予更多心理上的輔導和幫助，使其端正學習態度；自我提升的學員通常具有一定的功利性，應進行必要的心理疏導，并強化基礎知識的教學；認知動機類的住院醫師較為穩定，知識基礎較為牢固，在課程設計上對其進行正常的教學并配以一些拔高鍛煉。對不同專業和不同能力起點的學員制定不同的培養計劃和培養方案。同時，針對每類學員的特點，配以適合的帶教導師，有條件的醫院或科室要盡量達到一對一和從始至終的貫穿，建立培訓計劃制定、培訓課程設計、培訓過程監督指導等導師全程負責制，根據學員不同的學習習慣、能力水平和專業需要，合理設計培養方式和培訓課程。

3.2 引導為主，改變培訓導向

從培訓的總設計上進行改進，特別是要將傳統的接受知識導向轉變為發現為主和接受發現相輔相成的學習導向，形成從一般到特殊、從無序到邏輯、從抽象到形象的引導學習路徑，達到激發學員學習的興趣，促使其能夠自主學習的目的。通過構建系統科學的教科書、講義等教材體系，建立相應的醫學專業培訓知識體系，從一般性內容到類屬細分，先寬后專、循序漸進，搭建學員已有認知結構和新知識的橋梁[12]；多以形象的實例和圖表，清晰學習要點的邏輯性，促進新舊知識結構的融合和固化；應以開放性問題和教學方式為引導，激發學員學習熱情，建立學員探索學習的心向和習慣，使知識和技能更容易被學員理解和接受，培養其創新意識。同時，加強學員的培訓設計參與度，傾聽學員的想法和需求，適當根據學員的意見和建議調整培訓安排和課程內容，以提升學員培訓的自主性。

3.3 情境結合，完善培訓內容和形式

以《住院醫師規范化培訓管理辦法(試行)》要求為基礎，按照引導為主的自主學習導向，并根據不同種類學員的特點和需求，從課程內容和形式上進行有針對性地改進。一方面，安排思想道德和醫學倫理課程，調節學員的學習心向，端正學習態度，提高學習積極性，并固化已有的認知結構；適當安排醫患溝通課程，并在臨床工作中有意識地進行應用和鞏固，提升其綜合素質。另一方面，以臨床實踐操作課程為主，配以帶教、講座交流等學習內容，加強學習的互動性，以枯燥的理論聯系鮮活的實際來幫助學員固化認知結構。更重要的是，將所學知識運用于新情境(如多讓學員參加醫師間的病例探討和跨學科的病例會診等)，使學員能夠自主建立順暢的發現學習路徑，鞏固所學知識技能。同時，還可以利用新穎、靈活的現代通訊技術和表達手段(如設立微信病例討論群等)，在提供便利學習條件的同時激發學員的學習熱情，通過加強學員間、師生間相互交流的方式，鞏固所學知識技能和擴展知識面。

總之，將奧蘇貝爾學習理論運用于住院醫師規范化培訓，可以建立更加科學、有效的課程設計，以達到促進培訓質量和提升培訓效率的目的。