Wells綜合征一例

于 寧，魯茜雅，陳 佳，易雪梅，丁楊峰

臨床資料

患者，女，42歲。因全身反復出現紅斑、水皰及膿皰伴瘙癢3年、加重1個月，于2017年6月21日就診。3年前，無明顯誘因患者右側顳部、頸部出現3枚散在錢幣大小水腫性紅斑伴水皰及滲出，1個月內逐漸延及對側，伴癢痛感，無發熱、咳嗽、咳痰。當地醫院按濕疹予地塞米松注射液靜脈滴注治療（劑量不詳），部分皮損面積縮小、停止滲出。1年前，患者頸部及上肢再次出現相似皮損，仍然給予地塞米松注射液靜脈滴注治療好轉。1個月前，頸部紅斑、水皰復發，并蔓延至軀干部，同時雙上肢出現彌漫性腫脹及水皰。既往史、個人史及家族史均無特殊。體格檢查：一般情況良好，心、肺、腹無異常，淺表淋巴結無增大。皮膚科情況：頸部、軀干、四肢對稱性分布大小不等的水腫性紅斑，雙上肢非凹陷性腫脹，觸之質韌，有浸潤感，軀干、雙前臂及手背紅斑基礎上可見數十枚綠豆至蠶豆大小張力性水皰，皰壁緊張，皰液澄清，尼氏征（-）（圖1a-1c）。實驗室及輔助檢查：血常規中白細胞15.89×109/L[正常值（3.69～9.16）×109/L]，嗜酸粒細胞絕對值4.83×109/L [（0.02～0.5）×109/L]，分類28.4%（0.5～5%）；血清丙氨酸轉氨酶90 U/L（5～33 U/L），天冬氨酸轉氨酶60 U/L（8～40 U/L），堿性磷酸酶162 U/L（35 ～ 104 U/L），γ-谷氨酰轉移酶 50 U/L（5-36 U/L），乳酸脫氫酶 6.8 μmol/(s·L)[2.3 ～ 3.64 μmol/(s·L)]；腎功能、尿常規及血糖正常；自身抗體譜均陰性。胸部X線檢查及腹部超聲多譜勒檢查均正常。C-反應蛋白10.25 mg/L（＜10 mg/L）。切取右前臂屈側紅斑及水皰行組織病理檢查示：真皮乳頭高度水腫，并形成表皮下皰，真皮內以嗜酸粒細胞為主的彌漫性炎性細胞浸潤（圖2a），嗜酸粒細胞呈簇狀，伴灶狀膠原纖維壞死，呈“火焰征”（圖2b）。直接免疫熒光及間接免疫熒光檢查均為陰性。診斷：嗜酸性蜂窩織炎（Wells綜合征）。治療：甲潑尼龍注射液40 mg每日1次靜脈滴注，輔以護胃、補鉀治療及頭孢呋辛鈉注射液抗感染治療，異甘草酸鎂及阿拓莫蘭護肝治療，同時采用無菌紗布浸滲康復新液，外敷于皮損處，每日2次，每次20 min。治療1周后皮損變薄，復查外周血嗜酸粒細胞絕對值下降至0.19×109/L、分類2.3%，遂調整用藥：甲潑尼龍片每日24 mg分3次口服。2周后，大部分紅斑及水皰消退（圖1d-1f），肝功能恢復正常。隨后2個月內，甲潑尼龍片逐漸減量至停藥，隨訪1年，皮損未復發。

圖1 Wells綜合征患者治療前后皮損臨床表現

圖2 Wells綜合征患者右前臂屈側紅斑及水皰組織病理（HE染色）

討論

嗜酸性蜂窩織炎又名Wells綜合征。皮損好發于四肢和軀干，多為邊界清晰、水腫性、觸之堅實的紅色斑塊[1]。目前報道該病可表現為7種臨床類型：經典斑塊型、肉芽腫樣型、丘疹水皰型、大皰型、丘疹結節性、蕁麻疹樣型和固定性藥疹型[2]。由于沒有特征性的臨床表現，Wells綜合征的診斷有時很困難。Wells綜合征還可出現發熱、關節痛等系統表現。有些皮損出現疼痛和瘙癢，愈后不留瘢痕。50%的患者伴有外周血嗜酸粒細胞絕對值升高[2]。典型的組織病理學表現為：真皮明顯水腫，伴有大量嗜酸粒細胞浸潤，可以看到嗜酸性顆粒狀物質黏附在膠原上，引起膠原纖維變性，形成所謂的“火焰征”[3]。本病病因尚不明確，文獻報道與蟲咬、感染、藥物過敏、惡性腫瘤、骨髓增生性疾病等相關[2]。

本例患者的臨床表現為水腫性紅斑、水皰和大皰，組織病理上出現真皮大量嗜酸粒細胞浸潤以及火焰征，根據以上特點可確診本病。雖然患者初起病時的組織病理檢查未見典型的蜂窩織炎樣表現。但Wells綜合征的皮損表現多樣，因此有報道認為蜂窩織炎命名過于狹隘，而稱之為綜合癥更為妥當[4]。本例患者外周血嗜酸粒細胞計數治療前為4.83×109/L，治療1周后降至正常，提示病情得到控制。因此，可以推斷Wells綜合征皮損中的嗜酸粒細胞主要來源于外周血，而外周血中過度動員的嗜酸粒細胞來源尚待明確。某種特應性體質可導致外周血嗜酸粒細胞升高甚至誘發Wells綜合征，但本例患者否認有既往過敏性疾病病史和家族史，血清總IgE正常，可以排除特應性體質。臨床上有嗜酸粒細胞增多表現的嗜酸粒細胞增多綜合征的皮損也可呈現多形性伴瘙癢，但其組織病理表現為嗜酸粒細胞圍繞血管周圍浸潤，無明顯脫顆粒激活即火焰征的表現，與本例不符，但該例患者仍需持續監測細胞遺傳學異常或T淋巴細胞克隆性增殖。

肝功能異常在Wells綜合征中偶有發生[5]。本例患者肝炎病毒檢測為陰性，肝臟超聲檢查排除脂肪肝可能，肝功能異常隨皮損改善而糾正，這提示肝功能異常可能與該病的發生存在一定聯系，肝細胞損傷的程度似與病情嚴重度及外周血嗜酸粒細胞數平行。系統應用糖皮質激素對本病效果明顯。其他治療方法包括口服抗組胺藥、氨苯砜、環孢素、硫唑嘌呤、多西環素、美滿霉素、抗瘧藥、腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑以及補骨脂素長波紫外線（PUVA）也可能有效[2]。本例患者經系統糖皮質激素治療后病情很快得到控制，且糖皮質激素減量后情況穩定、無復發，但仍需繼續隨訪。