醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼標準的研究與制定

劉 娟 胡 牧 簡偉研 盧 銘

（1國家醫療保障局規劃財務和法規司 北京 100830；2北京大學第三醫院 北京 100083；3北京大學醫學部 北京 100191）

醫療保障業務信息標準是我國醫保實現標準化、智能化、信息化的基礎[1-2]。疾病診斷和手術操作分類是醫保病種管理相關業務（包括DRG付費、日間手術付費、門診慢性病特種病管理等）的重要工具[3]。要保證數據的準確性、時效性、完整性，實現科學決策，離不開疾病診斷、手術操作分類與代碼標準。

根據國家醫保局醫療保障信息標準化工作總體部署[4]，按照疾病診斷和手術操作編碼標準化工作計劃，在國家醫保局網信領導小組的統一領導、規劃財務和法規司的指導和調度下，課題組自2018年8月開始實施醫療保障疾病診斷、手術操作分類與代碼標準的研究工作。歷時9個多月，成功制定了《醫療保障疾病診斷分類與代碼》《醫療保障手術操作分類與代碼》和《醫療保障中醫病癥分類與代碼》三個標準。

1 研究設計

基于國內（西醫）疾病診斷、手術操作編碼版本眾多、莫衷一是的現實情況，本研究的目標是：深入分析融合路徑，推動共識的形成，為國家醫保局建立全國統一的疾病診斷和手術操作編碼規范提供參考。研究的定位為以現實為基礎，為醫保業務管理提供基礎信息標準的實務性服務。

研究內容包括以下四個方面：（1）現行主要疾病診斷、手術操作編碼版本的使用情況；（2）不同版本疾病診斷、手術操作編碼的比較分析；（3）融合各個疾病診斷、手術操作編碼版本的方法與路徑；（4）形成醫保版的疾病診斷、手術操作分類與代碼標準。

為了落實上述四方面的研究，課題組組建了四個團隊開展研究工作，分別是：（1）數據分析組，主要由高校教師和研究生組成，負責定量、定性數據資料的采集、分析和結果展現；（2）編碼研究組，由長期從事一線編碼工作的專家組成，負責不同版本疾病診斷/手術操作分類框架、代碼結構及條目內涵比對；（3）臨床支持組，由各臨床專業臨床經驗豐富的專家組成，從臨床的視角為疾病診斷/手術操作的內涵比對及命名規范提供技術支持；（4）外部咨詢專家，由熟悉醫保、醫院、信息及編碼的專家組成，對項目的政策方向和技術方向進行宏觀指導和把關。

本研究綜合運用多維度、多領域的數據信息開展分析工作，包括：（1）國家醫保局開展了全國層面的“醫療保障信息業務標準化情況調查”，獲得23個省、337個統籌地區的反饋資料，涉及診斷條目約15萬條、手術條目約10萬條、約400萬字的文檔資料；（2）通過國家標準全文公開系統和政府公函文件附件等途徑獲取現行各個疾病診斷、手術操作分類與代碼的正式版本；（3）全面回顧近10年來國內外研究疾病診斷、手術操作分類與代碼的重要文獻120余篇；（4）國內現行疾病診斷、手術操作分類與代碼版本的開發者、發布者及用戶的深入訪談。

2 調研結果

2.1 各個統籌地區使用疾病診斷、手術操作編碼的現況

我國西醫疾病診斷、手術操作分類與代碼存在多個版本。西醫疾病診斷編碼版本主要有五個，分別是：國家標準化管理委員會批準發布的“國標版”、國家衛健委醫政醫管局發布的“臨床版”，以及北京、上海、廣東發布的三個地方版。手術操作編碼版本也主要有五個，分別是：中國衛生信息學會發布的“團標版”、國家衛健委醫政醫管局發布的“臨床版”以及北京、上海和廣東三個地方版。西醫疾病診斷編碼以“國標版”的應用最為廣泛；手術操作編碼則以“臨床版”的應用最為廣泛。中醫診斷則普遍使用國家技術監督局1995年發布的《中醫病證分類與代碼》（簡稱“95國標”），未發現差異性的其他版本。

2.2 疾病診斷、手術操作編碼不同版本之間的比較

課題組匯總了疾病診斷、手術操作分類和代碼現行版本，結合研究文獻資料和對各個版本的開發者、使用者進行的深入訪談，系統比較它們之間的異同。主要發現是：

2.2.1 目前國內對西醫疾病診斷分類和代碼均以世界衛生組織的ICD-10為共同源頭，遵循相同的分類規則，分為類目、亞目和條目三層。在類目和亞目層面，現行ICD-10版本有高度的一致性。

2.2.2 國內現行手術操作分類和代碼均以美國ICD-9-CM3為共同源頭，遵循相同的分類規則，分為亞目、細目和條目三層。在亞目和細目層面，現行的ICD-9-CM3版本有高度的一致性。

2.2.3 在條目層面，無論是ICD-10還是ICD-9-CM3，不同版本之間有較為明顯的差異。不過，近年來，各版本在不斷維護更新的過程中相互借鑒吸收，出現了明顯趨同的走勢。這使得在條目層面實現疾病診斷和手術操作分類及編碼的融合和統一成為可能。

3 制定醫療保險疾病診斷、手術操作分類與代碼標準

3.1 基本方略

3.1.1 對于中醫病證分類和代碼，由于國內目前均使用中醫“95國標”，因此考慮“醫療保障中醫病證分類與代碼”沿用“95國標”，按“病”和“證”進行中醫診斷分類。

3.1.2 對于西醫部分的疾病診斷編碼、手術操作編碼，分別以國際上最近更新修訂的ICD-1O和ICD-9-CM3為基礎框架，遵循“科學性、適用性、公允性”的原則，對現行各個編碼版本進行充分融合。

3.2 多版本西醫診斷、手術操作編碼的融合過程

課題組在逐項比對各個版本所有條目的基礎上，識別出各個版本的差異性條目。將各個版本的差異性條目發給對應版本的開發者，請開發者進行條目分析。然后，組織國內疾病診斷編碼的權威專家、各個版本的開發者和發布者召開研討會，集體研討形成初步共識：哪些差異性條目保留，哪些差異性條目刪除，哪些差異性條目進行表達的調整。

根據上述專家共識，把各個版本的共性條目和決定保留的差異性條目進行匯總，放置入既定的分類框架當中，形成初步的融合版本。接下來，組織編碼專家和臨床專家對初步融合版本中的條目再次逐項進行內涵核對、查重和賦碼，而后形成醫療保障疾病診斷、手術操作分類與代碼的草案。

國家醫保局組織全國層面的專家代表，召開專家論證會，共同審議標準草案。根據論證會上專家提出的意見和建議，課題組進一步修訂標準草案，形成《醫療保障疾病診斷分類與代碼（報審稿）》和《醫療保障手術操作分類與代碼（報審稿）》，提報給國家醫保局，供領導決策。

國家醫保局批準發布的《醫療保障疾病診斷分類與代碼》《醫療保障中醫病證分類與代碼》《醫療保障手術操作分類與代碼》涵蓋了33377個西醫診斷名、624個中醫病名、1623中醫證候名以及13002個手術操作名稱。此套標準在恪守疾病分類科學原理和規則的基礎上，充分尊重我國各個地區現實情況，廣泛覆蓋各級各類醫療機構對疾病診斷和手術操作所需要編碼。

4 做好落實醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼標準的準備

在國家醫保局組織專家對《醫療保障疾病診斷分類與代碼》《醫療保障中醫病證分類與代碼》《醫療保障手術操作分類與代碼》草案進行論證的決議上，論證專家寫道：“擬定出的醫療保障疾病診斷、手術操作分類與代碼標準符合規范，……有較好的實用性，如果能夠落地執行，將有效提升醫保相關數據的準確性和完整性，……對進一步促進信息化建設起到重要的推動作用”。

這套標準以包容性強、融合度高為主要特征，方便各地原有編碼標準的對接和轉換。為了進一步提升工作效率，課題組已經完成了國標版、臨床版等版本與醫保版疾病診斷、手術操作分類與代碼的映射關系。這樣一來，不論統籌地區和定點醫院原先使用的是哪個版本的編碼標準，都能便捷地完成編碼標準的對接和轉換。

另外，課題組已經把醫療保障疾病診斷、手術操作分類與代碼標準及相關的映射關系制作成數據庫，鑲嵌在國家醫保局編碼標準的動態維護平臺上，方便用戶檢索和查詢[5]。

再有，國家醫保局一方面緊鑼密鼓地完成疾病診斷、手術操作編碼標準維護平臺的建設、測試和投入使用[6]，另一方面組建起編碼標準的維護團隊。各地在使用編碼標準時遇到的問題可以通過平臺獲得解答，對編碼標準合理化建議也能在維護更新過程中得到納入，編碼標準的科學性、適用性也將在不斷維護中得以持續保持。