醫療保障待遇政策的完善

王宗凡

（中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029）

黨的十九大報告提出，要“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”?！氨Ｕ线m度”成為新時代確定醫療保障制度保障水平的重要原則。醫療保障制度的保障水平可以從兩個方面來理解，一是宏觀層面的整體保障水平，通常用醫療保障支出占GDP的比重來衡量；二是微觀層面個人保障待遇水平，通常用醫療費用報銷水平來衡量。從微觀層面來理解保障水平更為重要。畢竟，醫療保障的根本目的是為人們提供可靠的保障待遇，化解個人不可承受的醫療費用風險。本文將從個人保障待遇水平的角度，分析當前醫療保障的保障水平現狀、保障適度的“度”在哪、如何實現適度保障，以及如何完善醫療保障待遇政策在適度保障的基礎上實現公平保障、充分保障。

1 當前醫療保障制度的保障水平及問題

自1998年全面實施職工醫保改革以來，我國逐步建立起以基本醫療保險為主體的醫療保障制度，實現了基本醫療保險的全民覆蓋，基本醫療保險的待遇保障水平也不斷提高。一是保障的醫藥服務項目范圍不斷擴大，基本醫保藥品目錄的品種從2000版的1488種，逐步擴大到2019版的2643種。二是待遇保障水平不斷提高，職工醫保住院政策范圍內費用、實際費用支付比例分別由2009年的78.8%、70.7%逐步提高到2018年的81.6%、71.8%，居民醫保住院政策范圍內費用、實際費用支付比例分別由2009年的56%、48%逐步提高到2018年的65.6%、56.1%，兩項制度的封頂線也分別從最初的職工年平均工資、城鄉居民年收入的4倍提高到6倍。

可以說，當前的兩項基本醫保制度為全體國民提供了較好的待遇保障。不過，也要看到，當前基本醫保待遇保障方面也存在不少問題。一是職工醫保與居民醫保制度間存在較大的待遇差距。職工醫保的住院平均待遇水平高出居民醫保15個百分點，兩個制度參保人群間欠缺待遇公平。二是地區間醫保待遇也存在不小差距。比如某省職工醫保住院政策范圍內支付比例最高與最低的兩個統籌地區相差近20個百分點。地區間的待遇差距大表明地區間的待遇公平性不足。三是政策范圍內費用與實際費用的支付比例相差大。無論職工醫保還是居民醫保，政策范圍內費用與實際費用的支付比例均相差10個百分點左右，兩者的較大差距也使得不斷提高醫保報銷比例（通常是政策范圍內費用報銷比例）后人們的獲得感大打折扣甚至喪失。四是保障不足與保障過度并存。總體來說居民醫保待遇水平相對不足；職工醫保則待遇水平偏低、過高并存，特別是部分地區職工醫保住院待遇達到非常高的水平，部分地方住院支付比例達到95%、98%，個別地方甚至對特殊人群（如高齡老人）的醫療費用給予100%報銷。保障不足使得醫保制度難以真正化解疾病經濟風險，特別是無法化解發生高額醫療費用的過重個人負擔；保障過高則會導致個人缺乏自我約束，造成服務的過度使用、濫用和醫保有限資金的浪費。而且，少數人群待遇過高（甚至免費醫療）特別容易滋生他人冒用其身份濫用醫療服務、實施欺詐騙保，也會帶來大量的醫保資金損失。此外，一些地區的過高待遇也會引起待遇攀比，刺激其他地區基于社會壓力和政府政績沖動不得不將待遇水平提高到超出基金支付能力的程度，從而損害制度的安全和可持續性。

2 “適度”待遇水平的確定

從醫保制度改革和建設歷程看，無論職工醫保、還是居民醫保，國家層面的相關政策均未對基本醫保待遇保障水平給出具體標準或明確的規范，地方政府在設定和調整保障待遇水平方面具有很大的自由裁量權，從而導致不同地區、不同制度和人群之間的保障待遇水平存在較大差異，偏低與過高并存。

待遇差異滋生不公平感，待遇偏低、過高都有弊端，因此，解決一系列待遇保障問題的關鍵就在于確定“適度的保障待遇水平”。適度的保障待遇水平可以成為各地、各項制度確定和調整待遇水平的標桿和基準，在無法即刻消弭制度、人群、地區間待遇差距的情況下，各地政府部門或提或降，可以向著目標待遇水平不斷努力調整待遇政策，漸進實現公平、適度保障的目標。當前，國家醫療保障局已經組建，各項醫療保障制度實現了統一管理，確定和實施適度的保障待遇水平也已具備充分的管理基礎。確定適度的保障待遇水平需要回答兩個問題：一是依據什么來衡量保障待遇水平適度與否，二是適度保障待遇水平的具體標準是多少。

基本醫保的基本功能就是通過互助共濟、風險共擔來化解個人無法承擔的醫療費用風險，基本醫保的保障待遇水平設定和調整應該以能夠化解大多數人的個人醫療費用風險為目標。因此，基本醫保待遇保障水平不能過低，以至于無法化解大多數人的醫療費用風險，導致較大范圍發生災難性衛生支出風險、因病致貧率偏高。但是，基本醫保待遇保障水平也不能過高，更不應走向免費醫療。醫保第三方支付本就容易滋生醫患道德風險，過高保障水平更是會導致大量服務濫用，造成醫保有限資源的巨大浪費。因此，設定適度待遇保障水平應該基于兩方面的因素來綜合考慮。一是災難性衛生支出的發生率。所設定保障待遇水平應該能夠化解大多數人的醫療費用風險，避免大范圍發生災難性衛生支出。二是有效的個人自我約束。也就是個人自付水平達到一定程度，使得個人有意愿約束自己，不至于過度使用、濫用醫療服務，從而減少保障過度可能帶來的醫保資源浪費。當然，災難性衛生支出的發生率低于多少意味著大多數人的醫療費用風險得到了化解，以及有效個人自我約束的臨界值是多少，需要基于我國的國情（國民收入水平、醫療費用水平、國民費用意識等）來科學的測算和模擬。在目前尚缺乏相關科學研究和模擬測算的情況下，我們可以暫時借鑒國際經驗來設定適度待遇水平的初步標準。

二戰以后，西方國家實行高福利政策，各國所提供的法定醫療保障幾乎是免費的。不過，過度保障帶來的是服務的過度使用和濫用，從而給醫保基金帶來越來越大的支付壓力，逐步造成制度不可持續的危機。從1980年代開始，各國逐步引入個人自付政策，讓個人承擔一定額度和比例的醫療費用，以約束過度醫療，同時也減輕醫保的支付壓力。目前多數西方發達國家的個人醫療費用自付水平在10%-20%之間。其中，法國和日本的個人自付比例略高一些，在20%-30%之間。另外，世界衛生組織通過研究得出如下結論，個人醫療費用負擔降低到15%-20%以下，個人發生災難性衛生支出的概率可以低到忽略不計。就我國職工醫保來看，當前全國平均的政策范圍內住院報銷比例已超過了80%（81.6%），而且已經連續多年穩定在這一水平、變動不大；實際費用報銷比例也超過了70%（71.8%），同樣連續多年穩定在這一水平?？梢哉f，我國職工醫保的平均待遇水平已經基本達到了部分發達國家的水平，也已接近世界衛生組織認可的適度保障待遇水平。因此，綜合國際經驗，結合國內實踐，可以初步確定將70%-80%的支付比例作為我國基本醫保的適度待遇水平的標準，中短期（2025年之前）以實際費用支付比例達到70%為目標，長期（2025年之后）和最終目標則逐步提高到80%并穩定下來長期保持不變。以上設定的適度待遇水平指的是住院，門診大病的適度待遇水平應與住院相同；考慮到普通門診統籌的醫療費用水平相對不高，其適度的待遇水平可以比住院和門診大病低一些，相差10個百分點為宜。另外，至于政策范圍內費用與實際費用的待遇水平的差距，可通過支付方式改革、控制個人自費（目錄外費用）比例等管理措施以及不斷擴大醫保目錄來逐步縮小兩者的差距，適度待遇水平的確定不以政策范圍內費用為基數來設定。

3 實際待遇水平與適度待遇水平差距的彌合

確定適度待遇水平目標之后，就需要逐步彌合不同制度、不同地區的實際待遇水平與適度待遇水平的差距，充分體現保障公平。總體來說，維持現有的職工醫保平均住院待遇水平基本不動（穩高），逐步提高現有居民醫保平均住院待遇水平（提低）；具體來說，不同地區、不同制度要以適度待遇水平為基準，不斷調整現有的待遇水平，或者提高或者降低現有待遇水平，逐步向目標待遇水平靠攏，最終達到適度待遇水平后穩定下來，為全體國民提供公平、可預期的基本醫療保障。當然，待遇水平的統一無法單獨實施，而是與籌資政策的統一和協調、制度的整合、制度間地區間基金統籌（或調劑）使用（提高統籌層次）結合起來，同步推進。此外，非常重要的是，為實現待遇的逐步統一，以及相應的籌資政策的統一，必須改變目前調整基本醫保政策的分散決策模式，逐步上收基本醫保政策調整權限至省級政府，地市及以下政府不再擁有基本醫保待遇政策調整權限，省級政府對基本醫保重大政策的調整也需報請中央政府主管部門批準。

4 適度保障下公平保障、充分保障的實現

如前所述，適度的待遇水平可以化解大多數人的個人醫療費用風險，同時也能保證個人承擔一定的費用支付責任，發揮一定的個人自我約束作用，減少不必要的服務濫用和資源浪費。因此，“適度”保障也是“基本”保障。適度保障的待遇水平就是對“?；尽钡膬群木唧w界定，體現“基本”保障的高度（基本保障的另一維度是寬度，指的是保障的醫藥服務范圍）。另外，“適度”的基本保障待遇也是體現基本醫保有限責任、維系基本醫保制度可持續運行的重要保證。沒有適度的基本保障，也無法實現制度可持續。

不過，只要設置一定的個人自付比例，就總會有一小部分人因收入水平低（困難人群）或者發生的高額醫療費用而支付不起自付費用（因病致貧人群）。這兩個少數人的群體難以承受的醫療費用風險仍然需要尋找化解的辦法和途徑。醫療保障的公平公正不僅僅體現在針對所有人群設置統一的適度待遇水平、人人享有均等的待遇保障水平上，還應體現在針對少數弱勢的特殊人群提供傾斜性待遇、使其不致陷入因病致貧的困境。從國際上看，發達國家的醫療保障在20%-30%的個人自付水平之外，還有個人負擔封頂的政策，也就是當個人自付醫療費用達到家庭收入的一定比例（40%），個人將不再自付醫療費用。通過個人自付封頂可以最大程度地減少災難性衛生支出的發生率。因此，在明確適度的保障待遇水平的同時，我國也應建立針對個人自付負擔過重的保障機制，對個人自付負擔達到一定水平的人群進行二次費用報銷，進一步減少因病致貧的發生。當然，考慮到我國現有的經濟發展水平以及醫療機構普遍趨利、誘導性過度醫療普遍存在等現實條件，我國不能完全采用發達國家個人負擔封頂的做法（實際上是過度福利，個人負擔相對過輕、自我約束也不充分），而是借鑒其基本理念，結合中國國情設計個人自付控制機制。如對個人自付超過居民年均收入之上的費用，按一定比例進行二次報銷，報銷比例從50%起步，然后不斷提高，以此作為普惠制適度保障待遇水平（支付比例）的配套措施。兩者結合起來，可以更好實現基本醫保公平保障的目標。目前，城鄉居民通過大病保險已經實施了個人自付控制機制，職工醫保也應建立類似的個人自付控制機制。此外，在統一管理的情況下，基本醫保的個人自付控制機制可以與醫療救助充分協調銜接，對困難人群和因病致貧人群提供更充分的綜合待遇保障，更好地化解他們的個人自付費用風險，更大程度地減少災難性衛生支出的發生。

當前，隨著我國社會主要矛盾的轉變，醫療保障的發展目標不僅僅是提供適度保障、公平保障，還需要實現充分保障。解決保障不充分的問題成為新時代醫療保障發展必須著力解決的重要問題之一。不過，適度保障、公平保障是政府的責任，也就是基本醫保和醫療救助的責任，而充分保障則需要政府、社會和市場的責任共擔，依賴多層次醫療保障組合和協同。為滿足多元需求、實現充分保障，必須大力發展商業健康保險，以及動員各種社會資源（互助保險、慈善捐助等），為基本醫保和醫療救助（基本醫療保障）報銷之后的個人自付、自費（目錄之外）費用提供補充性待遇保障，以及滿足高端的特殊醫療服務的保障需求。

在黨的十八屆三中全會和十九大的指引下，新醫改進入到新時代，醫療需求側改革所面臨的嚴峻挑戰，一方面是重塑行政機制的運作，推動基本醫療保障體系的去碎片化；另一方面是通過行政力量的積極作用引入市場機制和社群機制，讓市場主體（商業保險機構、醫藥產業組織、第三方服務機構等）和社會主體（醫學學會、產業協會、非營利組織等）在推進醫保支付制度改革上擁有積極參與的空間。醫療供給側改革所面臨的嚴峻挑戰，在于全面引入市場機制和社群機制，以打破原有行政機制主宰的格局，這一改革的諸多舉措概稱為“去行政化”。去行政化并非意味著完全取消行政機制的作用，而且去行政化必須依賴于行政力量對市場化和社會化的推動。推進去行政化的要義，在于政府施政不再執著于命令與控制的傳統方式，而是注重發揮助長和促進作用，助長市場機制的運作，促進社群機制的發育。正如筆者在另一篇論文中所指出的，政府、市場與社會的互動協同，行政、市場和社群機制的互補嵌入，將成為中國醫療政策大轉型的新范式。

——摘自顧昕《新中國70年醫療政策的大轉型：走向行政、市場與社群治理的互補嵌入性》（《學習與探索》2019年第7期）