一片冰心在玉壺

□文/王 櫻

淮安，是我們敬愛的開國總理周恩來的故鄉，能夠在這片土地上從事民生工作是我的榮幸。20年前，一個偶然的機會讓我告別了已經工作了十年的醫務崗位，來到了市醫保中心，成為一名總理故鄉的醫保工作者，開始了從為單個病員的服務到向醫療保障體系的拓展和延伸。在這里，回顧一下我從事醫保以來的幾個工作片段。

想當初起步維艱，一切從零開始。2000年冰冷的嚴冬，我們沒有辦公用房，沒有取暖設備，找個廠房就開始了在醫保病歷上蓋鋼印的工作。為了省力，在鋼印的把手上套了一個鐵管，一干就是四個小時，手凍裂了、膀子酸了，第二天上班的時候，連手臂都伸不直了。沒有醫保信息系統，我們就人工審核醫療項目明細，手工計算報銷金額。每天處理著排成長隊的人員的醫療費用結算，頭都沒辦法抬，上洗手間都帶著小跑，晚上夢囈中藥品名稱和數字在頭腦中打架……就這樣，我從最基本的工作做起，俯下身去干活，抬起頭來做事，不等不靠，不挑不揀，哪里急到哪里忙。從加蓋鋼印到發放病歷，從核對名單到審查藥品，從計算費用到報銷結賬，從接待來信來訪到組織社區宣傳，和其他同志一道，白天忙完業務，晚上還要熟悉政策、學習醫保知識，根本就無暇考慮自己的個人得失。這些年來，我牽頭并參與完成多項醫保政策、管理流程的調整論證工作，實施醫保運行的多項業務，在平凡的崗位上不辱使命。

政策決定著醫保框架結構，而信息化管理就是騰飛的翅膀。2001年，學醫出身的我，被領導安排負責中心端的醫療監管程序和醫院端所有應用程序的設計與把關。這是醫保信息系統最核心的內容，也是最難把握的業務，它既要符合淮安市醫保整體的運作要求，還要滿足各家醫院不同的管理要求。面對這項全新的工作，面對這次艱難的挑戰，我深知擔子之重但別無選擇，自己給自己立下軍令狀：只許成功，不許失敗。2006年，隨著居民醫保的啟動，淮安市醫保信息系統進入金保系統時代，我又擔任了整個系統開發小組的組長。開發工作難度大，任務重，時間緊，留給我們的只有短短三個月時間。我們根據居民參保的特點，借鑒淮安市基本醫療保險一些好的做法，并充分征求方方面面意見，幾易其稿，終于出臺了登記繳費、就醫、家庭病床管理等三個配套辦法。我著手設計圖表，整理出參保登記和門診、住院、門特等流程圖10余幅，編寫培訓教材及政策問答。同時，淮安市醫保部門還與開發公司一道認真研究有關需求方案，形成了近4萬字的需求報告。因為是邊開發邊測試邊修改，一個程序的改動都可能對其它程序造成影響，測試工作量成倍增加。從類別劃分是否科學、結算是否準確、界面是否友好、表式是否美觀等方面都要挑毛病，找不足，及時進行修正。甚至對因操作失誤導致的問題都要考慮周全，做到滴水不漏。測試現場成了名副其實的戰場，不分上下班時間，沒有周末、節假日，中午、晚上都是盒飯，以至于后來大家看到盒飯都有點難以下咽……對此，軟件公司的開發人員也禁不住感慨：到過很多地方研發程序，還沒有遇見過像你們淮安醫保這樣能一天十幾個小時配合測試，甚至連節假日都撲在上面的。由于測試工作的努力，上線后沒有發生一例因為程序問題而導致的結算錯誤，淮安成為蘇北五市唯一的上線一次性成功的城市。淮安市醫保部門又順利完成總共200家機構的安裝、調試，系統運行情況良好，確保了7月1日順利啟動。醫保信息系統建設的經歷，極大地豐富了我醫保工作的內涵，給我以后的各項業務能力帶來了非常重要的提升。

提到淮安，醫保人都免不了會想到“病種分值結算”；因為“病種分值結算”，大家知道了“淮安醫保有個王櫻”！醫保之初，由于條件所限，醫保對定點醫院實行按項目結算。短短兩三年，醫療費用如雨后春筍般瘋長，次均住院醫療費用年均增幅達到39.6%，當期基金已面臨赤字。為了更好地保護參保職工利益，控制醫療費用的過快增長，調動醫院自我成本控制的積極性，引導合理醫療、因病施治，最大限度地規避現有醫保支付方式中分解住院、推諉病人等種種弊端，在中心領導的指導下，2003年初我又一次擔起了攻堅項目的牽頭人，和同志們一道研究被視為醫保世界難題的結算辦法。該辦法巧妙吸收模糊數學的思想，既體現不同病種的醫療消耗比例關系，又使病種具體的醫療費用模糊化，創新地開展了總額控制下的病種分值結算辦法。作為第一個“吃螃蟹”的人，當時所有的創意、思路、方案、步驟、對策都要自己去拿，還要面對許多質疑、刁難、風言風語。但是，我們清楚地認準了創新方向，自信決策機制調節，彰顯宏觀管理的優勢。開弓沒有回頭箭！我們不畏辛苦一家一家醫院地跑，科長說不通就找院長……最終得到了二十多萬例出院病人的數據，想辦法編程統計分析，通過“德爾菲法”征求醫院專家的意見，擬定常見病例的病種分值，還先后建立了病種分值定期調整、危重病例專家特例單議、醫院互審、誠信管理、定點醫師、信息公開、醫保駐院代表服務等制度，確定了較為成熟的病種分值結算辦法。通過16年來的持續實踐，該辦法及時扭轉了醫保基金曾經收不抵支的狀況，并實現三方共贏，使醫保基金可持續、醫院競爭有秩序、患者得到合理治療，也受到了上級領導和業內同行的高度肯定。目前,全國已有幾十個地方自發學習借鑒實施了病種分值結算辦法，取得了良好的效果，為中國特色的醫保支付方式創新留下了濃墨重彩的一筆。

“天生、地養、人為”是中國人信奉的立足法則。時光荏苒，我幸運趕上了醫保開天辟地的機遇，也很幸運事業給了我品嘗苦和累的機會，很幸運遇到了信任支持的領導和一群有責任擔當的同事們……20年，在歷史長河中只是一個短暫的瞬間，中國的醫保也許正踏上新的起跑線，人民的事業是值得將冰心奉獻的玉壺。愿不忘初心，望方得始終！