為醫保事業新發展貢獻更好的自己

□文/邱有為

1996年5月，荊州市被確定為全國醫改擴大試點城市，1997年6月1日正式啟動實施職工基本醫療保險新制度。1997年6月9日，是我大學畢業分配在原荊州市醫管辦政策法規科工作的第一天，也是我與醫保工作結下不解之緣的日子。此后的22年，雖經歷過多次機構改革，但我仍一直在醫保工作崗位上從事基本醫療保險政策制定和醫保管理工作。作為一名基層醫保管理人員，我既是國家醫改的見證者，又是荊州醫改的直接參與者，感悟很多，成功的喜悅和工作的艱辛兼而有之。我這里想通過荊州醫保的幾大變化反映醫保人善作善成的作為。

一是醫保制度由單一覆蓋職工到現在覆蓋全民。醫改前，荊州市實行公費、勞保醫療制度，1997年6月開始實施統賬結合的職工基本醫療保險制度，籌資比例為“10+1”。由于籌資比例及參保門檻較高，絕大部分企業尤其是困難企業無力參保，當時的參保人員結構基本以機關事業單位人員為主。1998年底，為切實解決困難企業參保問題，荊州市實行不建門診個人賬戶、只建住院統籌的醫保制度，并按照“滾動發展、穩步推進”的思路逐步擴大參保覆蓋面。1999年，建立企業補充醫療保險和公務員醫療補助政策。2000年3月，全國醫療保險工作會議在荊州召開，荊州市作了困難企業參保的先進經驗交流發言。2001年實施離休干部醫藥費統籌制度，2003年實施新型農村合作醫療，2004年實施靈活就業人員醫療保險，2008年實施城鎮居民基本醫療保險，2009年實施大學生醫療保險，2018年整合城鄉居民基本醫療保險，標志著荊州市全民基本醫療保險體系全面建成。

二是參保繳費由過去拒之門外到現在主動參與。醫改之初，為了擴大參保覆蓋面，荊州醫保部門進駐企業上門服務，但由于那時人們對醫保不理解，經常被誤會，說我們是“騙子”，還有一些企業連門都不讓進，尤其是夏天和冬天，醫保人在擴面中嘗盡了酷暑和寒冷的侵襲，個中滋味，老醫保人都體會很深。但是，為了讓困難企業進入醫保，落實“滾動發展、穩步推進”的擴面策略，大家紛紛發動親朋好友，多次上門、反復宣傳、爭取支持，最終取得了較好效果，覆蓋面由原來的不足10%提高到現在的95%以上。

三是保障范圍由過去的面小到現在的面大。醫改之初，醫保藥品目錄、診療項目及醫療服務設施支付范圍目錄都很少，難以滿足參保人員的正常就醫需要，尤其是大病重病患者，三目錄范圍過小導致因病致貧、因病返貧的現象時有發生。經過多次修訂完善后，三目錄的數量有了大幅度提升，尤其是隨著國家談判措施的實施，許多高價藥和抗癌藥納入了醫保支付范圍，大大減輕了參保人員的個人負擔。在疾病支付范圍上增加了慢性病門診統籌制度，即從無到有，從有到多，由原來的12種增加至目前的37種。荊州市建立了普通門診統籌制度，增加了定點醫藥機構的數量，其中定點醫療機構從最初的不足10家增加到目前的近150家；定點零售藥店也由原來的2家增加到目前的近200家。

四是管理方式由過去的手工管理到現在的人工智能。醫改初期，荊州市醫保從參保登記、繳費核定、基金收支、零星報銷、費用結算及醫療費用的監管等環節，基本依靠手工完成。隨著信息化水平的不斷提高，以及各項經辦業務流程的優化完善，各個經辦業務領域的管理方式發生了天翻地覆的變化。參保繳費可實現網上辦理，本地門診、住院費用可實現刷卡即時結算，異地就醫住院可實現全國聯網結算，對定點醫藥機構的醫保違規行為能通過智能審核信息系統實現事前提醒、事中審核、事后處理，從而達到規范定點醫藥機構醫保服務行為的監管目的。

五是醫患保關系由過去的矛盾較多到現在日趨和諧。醫改實施初期，由于保障水平較低，就醫處處受限，參保人對醫保政策及管理方面的批評意見較多。加之定點醫療機構有意無意地誤導性政策宣傳和執行政策上的偏差，導致部分參保單位、參保人員要求退出醫保，有的企業參保一段時間后不再續保。隨著醫改的持續深入、醫保制度的建立健全、支付方式的改革完善、保障水平的逐步提高，以及就醫流程的持續簡化、監管力度的不斷加大，醫療行為逐步規范，醫患保關系逐步實現了三方和諧的局面。

進入新時代，我國的醫保改革將在國家醫療保障局的統一指導下，實現高質量發展。作為老醫保人，我將在醫保改革的新征程中，不忘初心，牢記使命，為醫療保障事業的新發展奉獻更好的自己。