對(duì)標(biāo)首都功能 推動(dòng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)五個(gè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)變

□文/于魯明

發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)的初心和使命是全方位、全生命周期為人民群眾健康提供基本保障。黨中央、國(guó)務(wù)院和北京市委市政府歷來(lái)高度重視這一事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程。習(xí)近平總書(shū)記明確指出，全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度。為更好貫徹落實(shí)以習(xí)近平同志為核心的黨中央關(guān)于做好醫(yī)療保障工作的戰(zhàn)略部署以及市委市政府工作要求，對(duì)標(biāo)首都功能，對(duì)標(biāo)北京建設(shè)國(guó)際一流的和諧宜居之都，對(duì)標(biāo)人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域日益增長(zhǎng)的美好生活需要，首都醫(yī)療保障事業(yè)要在新時(shí)代全力實(shí)現(xiàn)五個(gè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。

一是由偏重基金管理向建立完善政策制度機(jī)制高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅(jiān)持落實(shí)兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制要求，立足醫(yī)保基金從收到支全過(guò)程，立足醫(yī)療保障政策從小到老全生命周期，在首都建立完善十五項(xiàng)醫(yī)療保障政策制度機(jī)制，做到籌資規(guī)模科學(xué)合理、保障政策立體多元、基金支出安全高效。在基金籌集層面，完善科學(xué)合理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整兩項(xiàng)機(jī)制，并逐年縮小兩者待遇保障差距。在保障政策層面，圍繞構(gòu)建全方位、立體化、高水平的首都醫(yī)療保障政策制度體系，建立完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保藥品目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄確定調(diào)整、藥品耗材新階段陽(yáng)光采購(gòu)、“兩低一特”困難人群醫(yī)療救助政策調(diào)整、城鄉(xiāng)一體的大病和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、多層次醫(yī)療保障體系對(duì)接建立等六項(xiàng)機(jī)制。在基金支出層面，全力維護(hù)首都醫(yī)保基金安全，著力提升基金運(yùn)行綜合效益。探索建立對(duì)區(qū)政府健康責(zé)任落實(shí)和區(qū)醫(yī)保局績(jī)效考核機(jī)制，優(yōu)化完善有進(jìn)有出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立完善科學(xué)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)基數(shù)系數(shù)確定和獎(jiǎng)懲清晰的清算機(jī)制，建立完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效聯(lián)動(dòng)評(píng)價(jià)機(jī)制，探索建立參保人員基金節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)和基金濫用懲戒機(jī)制，優(yōu)化完善依托大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用手段防范和打擊欺詐騙保的常態(tài)警示和交叉飛行檢查機(jī)制，探索建立整體評(píng)價(jià)醫(yī)療保障政策的缺陷管理閉環(huán)螺旋式質(zhì)量提升改進(jìn)機(jī)制。

二是由偏重追求參保人滿意向參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和政府四方滿意高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅(jiān)持以各方共贏為價(jià)值導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)保利益相關(guān)方良性發(fā)展。引領(lǐng)參保人主動(dòng)節(jié)約醫(yī)保基金，更好應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)并持續(xù)改善醫(yī)療保障待遇。優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，提升基金使用含金量，更好符合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)呼聲，支持促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的杠桿撬動(dòng)作用，促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，為人民群眾提供更多優(yōu)質(zhì)好藥。引領(lǐng)各區(qū)政府和區(qū)醫(yī)保局更好構(gòu)建大衛(wèi)生、大健康治理格局，加大公共衛(wèi)生投入，將疾病預(yù)防控制擺在更加突出位置，提升公共衛(wèi)生政策和醫(yī)保基金的整體社會(huì)效益。

三是由保障急慢疾病人群向保障群眾全方位、全生命周期健康高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅(jiān)持以全方位、全生命周期為落腳點(diǎn)，加大對(duì)一老一小等處在全生命周期兩端人群的醫(yī)療保障力度。妥善解決孤獨(dú)癥等特殊疾病患兒群體的診療康復(fù)和社會(huì)融入問(wèn)題。對(duì)60歲以上老年人群，按照實(shí)際需求通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等形式予以細(xì)分保障。

四是由醫(yī)保總額控制向提質(zhì)增效高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅(jiān)持以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為指揮棒，切實(shí)改變現(xiàn)行醫(yī)保管理偏重通過(guò)總額控制來(lái)進(jìn)行控費(fèi)的方式。推動(dòng)醫(yī)保總額控制等管理機(jī)制與三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)有機(jī)銜接，建立一套能夠全鏈條體現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院收治病人結(jié)構(gòu)差異、診療疾病難易、費(fèi)用質(zhì)量好壞和醫(yī)療水平高低的質(zhì)量考核評(píng)價(jià)、核算和激勵(lì)約束體系，公開(kāi)透明引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向精細(xì)管理要效益，向患者滿意要效益，更好守護(hù)人民健康。

五是由福利型醫(yī)保向健康風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。堅(jiān)持以健康風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)為目標(biāo)，深度改變當(dāng)前參保人習(xí)慣把醫(yī)保當(dāng)成社會(huì)福利的現(xiàn)狀。全面梳理測(cè)算統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金，門(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)起付線、比例等待遇政策，構(gòu)建健康風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)數(shù)學(xué)模型。在保障群眾基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，充分挖掘醫(yī)保基金的共濟(jì)性，有效延伸用于大病和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新型醫(yī)療保障制度的探索建立。