公立醫院醫藥價格定價理論及思考

章燕靜 無錫市第二人民醫院

醫療服務價格是對醫療服務作為商品交換所采取的一種價格形式，本質上是醫療服務價值的貨幣體現，是醫療機構對患者服務的醫療服務項目的收費標準。我國醫療服務項目不同于一般的商品，具有公益福利性及商品雙重性質，因此定價時兼具公益及醫院成本的雙重因素，執行價格一般低于實際成本。

一、國內公立醫院定價規則

我國醫療衛生事業定位為“政府實行一定福利政策的社會公益事業”。醫療服務價格自建國以來一直實行計劃經濟模式下的定價方法。國家對醫療服務價格的調整力度自2000年起不斷加大。2015年醫藥價格改革是公立醫院價格調整最廣泛的一次改革。本次改革取消了藥品加成，醫療補償由原來的醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫療服務收費和政府補助兩個渠道。（引自：蘇價醫【2015】234號文件）

二、公立醫院對于醫療服務項目各分類的定價規則

長期以來，政府主導下的按項目收費是公立醫院醫療服務收費價格的主要形式，由政府制定醫療服務項目價格，醫院執行，包括醫保支付也是以項目支付為基礎。醫療服務項目按其大類分為：基本醫療服務項目、特殊醫療服務項目。

（一）基本醫療服務項目定價

基本醫療服務項目價格是對醫療服務作為商品交換所采取的一種價格形式，我國的基本醫療服務價格是政府相關部門通過的理論價格，并不通過市場供求的調節自發形成，在兼具公益性的基礎上，根據國民經濟的發展水平和居民承受能力來確定的價格水平。因此，基本醫療服務項目價格實際執行低于成本的福利性價格，只參考了一部分成本的因素。

（二）特需醫療服務項目定價

特需醫療服務項目由醫院自主定價，定價時主要考慮的醫院成本主要包括材料消耗、人員成本、設備折舊等，在此基礎上兼顧市場供求、群眾承受能力、當地經濟發展水平，再參照同類項目的市場價格定價。

（三）新增醫療服務項目定價

“新增醫療服務項目的價格目前必須按補償成本定價并符合實際與政策規定。項目成本主要由衛生材料、低值易耗品、水電費、勞務費、折舊費、大修理費構成，并按以下要求填報：

1.低值易耗品、水電費按實際消耗攤入成本；

2.特殊醫用材料的直接消耗，多次使用的，應按使用次數分攤；

3.勞務費的計算依據下列公式計算：

勞務費=醫療機構全社會月平均工資÷工作日÷工作小時＊醫療人員參加人數＊診治（療）一人次時間；

4.折舊費包括儀器、設備折舊，該項目新建專用房屋折舊等；

5.大修理費按折舊費的20%提取或按合同約定分攤；

6.儀器設備每次操作時間為熟練操作人員完成一次檢驗、診斷或治療所用的社會平均時間。”（引自：蘇價規【2018】2號文件)

三、國內醫療服務項目定價缺陷及影響

（一）價格與成本相背離

目前的醫療服務價格從計劃經濟時代開始，演變了幾十年才逐漸形成，但其基礎定價還是計劃經濟的產物，價格與實際成本相背離，主要表現有：

1.政府統一規定公立醫院的價格，醫院實行差額補助，醫療服務系統在該機制下得以運轉。這樣的政策決定了公立醫院的醫療服務項目的定價往往低于成本，執行時會偏離實際的成本價格。

2.醫療服務供給者的支出變化，在現行的醫療服務價格規制形式下，與社會物價變化同步。但是醫療服務價格標準的調整難以反映醫療服務的真實成本，往往會遠滯于物價水平的變化。

（二）價格與價值相背離

具有特殊性質的醫療服務必定對該領域從業人員知識、技能會有更高要求；同時，從業人員的工作強度和所承擔的責任、風險相比其他領域從業人員來說更高。醫務人員的技術和勞務價值主要包括：

1.教育和培訓成本高，時間長；

2.相較于其他職業，醫生所承受的壓力及風險更大。

在我國，公立醫院大部分醫生都隸屬于醫院，醫生的技術價值只能是通過醫院支付的工資獎金進行體現，而公益福利性質注定了這部分價值的成本無法得到補償。

（三）忽視相同省份不同城市物價水平差異

目前，江蘇省公立醫院均執行統一的醫療服務價格標準，在定價時只考慮不同類別醫院的定價差異，忽略了相同省份不同城市、地區的物價水平差異及患者的不同承受能力，與當地的經濟發展相背離。

以江蘇省各城市2018年人均可支配收入水平為例，蘇南地區高于蘇中，蘇中高于蘇北地區，蘇北三市排名靠后，南北差距近一倍。江蘇省執行統一的醫療服務價格標準造成了經濟發達地區公立醫院成本與收費差距的進一步加大，不利于醫院的運營及發展。

四、醫療服務價格的調整建議

（一）建立醫療服務價格項目動態調整機制

醫改以來，公立醫院特別是綜合性三甲醫院醫藥價格補償率始終未達到預期目標，在這樣的困境下，醫療項目價格的動態調整政策也未能及時出臺，這將與醫改最初政府希望做到逐步建立動態調整、多方參與的價格形成機制的初衷相偏離，給公立醫院的運營和發展帶來了很大的制約。

（二）提高體現醫護人員勞務價值和醫療技術發展的醫療服務項目價格

醫院公益性服務的定價往往偏離成本，不利于提高醫護人員的工作積極性；同時，隨著新技術新項目的增多，定價與實際偏離更加制約了醫療技術的發展及拓新。因此醫院在立足公益性服務的同時，應適當提高體現醫保人員勞務價值和醫療技術發展的醫療服務項目價格。

（三）醫療價格補償應作為價格調整的重要措施

醫療收入、藥品加成收入及政府財政補助構成了公立醫院收入的主要組成部分。江蘇省公立醫院醫藥價格綜合改革于2015年實施，改革全面取消藥品加成，同時調整了補償機制，“醫療補償由醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫療服務收費和政府補助兩個渠道”。（引自：蘇價醫【2015】234號文件）改革初衷取消藥品加成的損失主要由醫療服務收費調價補償70%，政府補償20%，醫院自我壓縮成本10%來實現。但事實上，醫藥價格改革以來，三級綜合性醫院的補償率遠未達到當初設定的標準。醫療價格補償應作為價格調整的重要措施，真正實施到位。