公立醫院一院多區成本核算的難點及其對策探討

黃 捷，師仁祥

(揚州大學 附屬醫院，江蘇 揚州 225009)

1 前 言

近年來隨著國家經濟的不斷發展，人民生活水平不斷提高，老百姓對身體健康的要求越來越高。大型公立醫院的醫療技術水平高，設備先進，就醫條件好，自然吸引大多數患者前來就醫。因此公立醫院出現了看病難、掛號難、一床難求的普遍現象，無法滿足患者的要求，同時增加了醫患矛盾，所以增加優質醫療的供給是公立醫院的迫切需求。新建醫院雖然可以引進先進的醫療設備，提供嶄新的就醫環境等硬件措施，但高質量的醫療技術人員隊伍和擁有豐富經驗的管理者等在短期內難以達到一流的水平，所以一院多區的模式是目前解決問題的比較多見的辦法和途徑之一。而一院多區的模式下成本核算呈現其獨有的特點與難點，對會計人員提出了新的要求，對醫院成本核算工作提出了新的挑戰。[1]

2 公立醫院一院多區成本核算的難點

2.1 人力成本不確定性增加，界定困難

人力成本是指人員工資、津貼補貼、績效工資和獎金、社會保障費、其他工資福利等支出的總和。醫院的人力成本包括四部分：醫療人員人力成本構成的醫療成本，醫技人員人力成本構成醫療技術類成本，后勤人員的人力成本構成輔助醫療成本，行政人員的人力成本構成管理費用。人力成本占總成本的比例一般在35%，是成本構成的重中之重。

資源共享是一院多區模式管理的特點和優點之一，尤其以人力資源為最，但在人力資源共享流轉過程中所產生的成本，界定起來較為困難。[2]一院多區管理不同于單一醫院主體管理，各院區要保持醫療水平的均衡，人員流動現象非常普遍、頻繁。護士、行政后勤人員可能一周分配在幾個院區開展工作；臨床醫生有的每半年在院區中輪換一次，有的因業務需要臨時借調一個月，也有的臨床醫生每周各院區輪流安排門診。例如，兒科是我院的傳統優勢科室，門急診人次占揚州市急診總量的70%以上，本地兒童看病家長們習慣集中在我院就診，為了完成相對繁重的工作量和方便就診，兒科的醫療人員必須在幾個院區流動工作，就導致這些頻繁流動的醫務人員的人力成本如何核算、核算到哪個院區以及兒科下屬哪個具體科室存在難度和特殊性。人員的頻繁流動是一院多區的特點，給人力資源成本核算增加了難度。

2.2 公攤成本多樣性，分攤增多且標準復雜

醫院主要的公攤成本包括后勤部門的相關支出、行政部門的相關支出等。一個院區可以按照一種標準進行分攤醫院發生的各種公共的費用和支出，但多院區的情形則更為復雜，不同院區的規模、功能定位以及專科特色等，甚至多院區形成過程中的歷史遺留問題、本來自身就制定好的分配體制，或者受某一特定的環境影響而受限制，等等，各種因素使得各院都有各自的分攤方法。例如，檢驗科主體在A院區，而其他院區開展的抽血化驗必須盡快送至A院區的檢驗科進行儀器分析得出結果，各院區流轉過程中醫療車輛的加油費、過路費、停車費、車輛維修費等成本費用形成不可控成本，支出就成了公攤成本。多院區還存在多種公攤費用的分攤方法不一致，綠化費用，公用的水、電、氣費用，醫療和生活垃圾處理費用等，按照何種標準，對科室成本核算數據的準確性、真實性帶來了新的問題。行政管理費用分攤也是公攤成本的重點和難點，管理費用是指醫院行政部門為組織和管理醫院經營活動而發生的費用，管理人員的成本包括直接成本和間接成本。怎么分攤到一院多區，按照什么分配標準分攤，都需要制定相關的標準。

2.3 固定資產具有一定的流動性，分類和集中管理難度增加

固定資產是醫院開展醫療服務、教學、科研等工作的重要保證，醫學技術的發展和醫療水平的迅速提高，與先進的醫療設備投入使用密不可分，也是反映醫療技術的重要指標之一，同時也是做好成本核算工作的基礎。為了節約成本和充分利用設備，一院多區鼓勵某些特殊醫療設備跨院區直接共享和流動，例如某些設備在某個院區閑置而另一個院區不夠。這就導致一院多區模式下固定資產具有一定的流動性。一院多區模式下資產可能重復，登記可能重疊，各院區間互相借用使用可能導致混淆混亂。醫院固定資產具有種類多、價值高、數量大、使用周期不等的特點，加之受各院區性質、地位和功能的影響，固定資產的核算存在各院區之間賬、卡、物不相符的情況增多，導致固定資產管理困難混亂，造成固定資產數據模糊，成本核算的基礎數據不真實，固定資產折舊計算準確性差。影響成本核算考核體系的經濟指標，固定資產收益率，醫療設備收益率，儀器設備綜合使用率等指標的評價。

2.4 信息數據來源多，統計口徑不一致且煩瑣復雜

信息是一體化管理中一個非常重要的手段。信息化的時代，醫療行業的數據成為一個醫院發展必不可少的工具，醫院各部門各院區都離不開數據的統計和使用。門診使用電子處方，住院使用電子病歷。有業務收入的數據、業務支出的數據、業務量的數據、服務計量的數據、出入院病人的付費數據等，各院區的數據采集的接口不一致，各院區軟件不一致，信息平臺不一致，數據形成孤島。基礎數據分布在各個院區，不能及時上報，反饋不及時，數據銜接不當，造成數據缺乏準確性、真實性、及時性。成本核算各項報表數據沒有可比性，經濟運營評價不準確。

3 公立醫院一院多區成本核算的對策探討

3.1 加強人力成本的監管

人力成本是各醫院主要不可控成本之一，而人力資源又是醫院的核心競爭力。[3]一院多區模式下人力成本的監管，首先要規范人員信息。在人員信息設置中，除了統一規范一般的人員信息，如人員工號、姓名、技術職稱、編制、學歷以及職務等以外，為了成本核算數據獲取的方便和準確，實現多院區內部數據共享和轉化，最為重要的是給每一位員工設立一個專門唯一的工號，工號一旦錄入系統，不得更改。這樣，便可以從成本核算系統中通過工號來索引每位職工的人員成本數據。其次，各院區在人員信息統一的情況下，實現人事考勤機制，人事處統一規定各院區的行政管理科室、醫療科室、護理單元、醫技科室等按照統一格式報送下一月份的人員崗位明細表格，考勤按照“日”為單位。例如，王醫生下月工作崗位有15天在A院區工作，15天在B院區工作，那么王醫生的考勤按照他排班的日期填入考勤系統。王醫生的人力成本將按照各50%分攤到兩院區。因此，為了準確地核算人力成本，建議各院區人事部門建立健全人事考勤信息，準確登記人員的調入、調出及休假等情況。財務部門根據人事部門提供的考勤信息，將每位職工的人力成本計算至考勤所在的院區和科室。

3.2 公攤費用根據具體情況、相應原則進行合理分攤

醫院的成本核算中，應秉承“誰受益、誰承擔”的原則。公共費用的分攤是多院區成本核算分攤的難題之一。首先，財務部門統一成本核算體系中公攤費用的支出項目，能夠核算到科室部門和最小核算單元的支出，按照實際發生原則承擔支出。水費、燃氣費等支出，按照省規范的“大戶剝離法”，其他難以計算的支出可以按照各科室核算單元的凈人數分攤。后勤保障供應科室的成本費用根據各院區的實際情況，統一采用合理計劃價格法，綠化費、洗滌費用等可以根據部門提供的服務價格清單計算各院區科室的費用；保潔費等根據各院區各科室的實際面積計算成本；電費等按照實際發生的原則，不能核算到最小核算單元的按照面積計算；維修電梯服務費用根據門診人次、實際占用床日計算。行政管理部門的管理費用按照人事考勤的出勤天數分攤管理費用最為合理，如果還沒有執行考勤系統可以按照各院區的實際總床日的床日數分攤管理費用或者按照各院區的業務收入分攤管理費用。總之，各院區按照科學合理的分配方法進行公攤費用的統一計算，才能實行公共成本的定額管理，獎勵節約，從而嚴格控制公共費用支出環節，保證醫院的公共費用得到有效控制。

3.3 固定資產實行分類管理，加強流動性監控

為了解決固定資產管理中存在的問題，固定資產可以實行條碼制度，給每個固定資產一個“身份證”。通過先進的信息技術，將固定資產按照國家統一規定的分類和代碼編制條碼，每個固定資產有對應的條碼標簽，按照統一規定一一對應地粘貼在固定資產的表面。對各院區科室的固定資產實行規范化和流動化管理，找到切入點，創造成本核算精細化、有效化的管理模式。按照掃碼情況計算科室成本，計提折舊。計算分析大型設備的經濟效益、固定資產收益率、醫療設備收益率等。對多院區可流動的固定資產，進行統一調配，建立固定資產調配中心，實現固定資產系統化。[4]可以按照實際使用的天數、固定資產價值提取固定資產折舊，核算到各院區科室成本。

3.4 建立成本核算的信息化統一平臺

在實際工作中，統一各院區使用的軟件，促使資源與數據可以共享傳遞。通過建立成本核算管理系統，建立臨床醫師護士工作站，醫技、行政、后勤、各物質庫房、各收費網點，會計系統、HIS系統、績效系統、人事考勤系統等無縫對接，確保成本核算數據及時、準確地取得，提高成本核算管理的質量和效率。消滅信息孤島，優化資源配置，實現信息數據的共享，有利于管理層作出準確的、符合醫院發展的決策。

4 結 論

一院多區成本核算較一個院區具有明顯不同，不是幾個院區的簡單羅列和疊加，其特點具體主要表現在人力成本的不確定性、公攤成本的多樣性以及固定資產的流動性以及數據來源的多重性等方面，其特點也是難點。根據具體情況，從宏觀著眼、細微著手，制定合理的對策，做好成本核算，有助于揚長避短，發揮一院多區協同共享、有效利用資源的優勢，避免陷入指責攻詰、推諉逃避的現象，從而促進醫院財務工作進步和醫院整體發展，加強成本核算管理，以較少的投入取得較好的醫療服務效果，從而提升一院多區醫療體系自身的生存與發展能力。