乙型肝炎病毒相關性腎炎診治進展

龐浩文

乙型肝炎病毒相關性腎炎（hepatitis B virus- associated glomerulonephritis, HBV-GN）是因乙型肝炎病毒感染后而引發的免疫復合物類疾病[1]。在1971年由Combes 報道出一例膜性腎小球腎炎患者，其腎組織穿刺活檢顯示存在乙型肝炎病毒抗原的免疫復合物[2]。我國于1989年將該疾病命名為HBV-GN。隨著乙肝疫苗的逐漸普及，該疾病的發病率呈下降趨勢，但仍在我國兒童群體中常見。兒童患者病程有一定自限性，較少發展至腎功能衰竭，但成人患者病程緩慢遷延，可發展為慢性腎功能衰竭[3]。減輕腎臟損傷是治療HBV-GN 的關鍵，本研究就近年來該疾病的治療進展進行綜述。

1 抗病毒治療

臨床治療HBV-GN 的抗病毒藥物主要包括干擾素及核苷酸類似物，如替諾福韋、拉米夫定、恩替 卡韋等藥物。

1.1 干擾素治療

干擾素可通過抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的DNA 聚合酶活性、阻滯DNA 鏈合成，從而抑制病毒復制。臨床資料顯示，干擾素可有效降低大部分HBV-GN 患者蛋白尿水平，尤其是HBV 相關性膜性病患者，同時可改善肝腎功能[4]。楊梅[5]將干擾素應用于老年HBV-GN 患者治療中，結果顯示干擾素在其治療中發揮重要作用。

1.2 核苷酸類似物治療

核苷酸類似物治療HBV-GN 可降低尿蛋白水平，提升血清白蛋白，緩解腎病綜合征臨床癥狀。陳麗蘭等[6]對HBV-GN 患者采用拉米夫定治療，結果表明，拉米夫定可顯著提升肌酐及尿蛋白量清除率，且無明顯不良反應。蘇婷婷等[7]對不同內生肌酐清除率的HBV-GN 患者采用恩替卡韋治療，結果證實，恩替卡韋可有效改善患者肝腎功能，血清學及病毒學應答情況較好，對于內生肌酐清除率高于50 ml/min 患者亦可顯著改善腎功能。

2 糖皮質激素治療

對于HBV-GN 患者采用糖皮質激素治療，目前臨床中尚有一定爭議，一部分學者認為使用糖皮質激素會導致乙型肝炎病毒復制加強，不利于HBV-GN患者康復，尤其是肝功能嚴重異常患者應避免使用該藥物[8]。同時也有研究證實糖皮質激素導致HBV復制增強屬于一過性，故大部分學者認為對于HBV-GN 患者應慎用糖皮質激素，在患者病情需要時，且血清HBV、肝功能穩定情況下短期使用[8]。

3 免疫抑制劑治療

HBV-GN 是一種免疫介導的腎小球腎炎，具有使用免疫抑制劑指征，臨床常見的免疫抑制劑主要包括霉酚酸酯、來氟米特，可減輕腎臟炎癥反應，降低尿蛋白，從而保護腎功能。但免疫抑制劑有增加HBV 復制及肝臟受損可能，臨床需慎重使用。也有臨床學者認為免疫抑制劑應用于大量蛋白尿及腎病綜合征的HBV-GN 患者，可顯著改善蛋白尿水平、延緩腎臟病變[9]。

4 聯合用藥

4.1 抗病毒藥物聯合免疫抑制劑

蘭靜和曹彥丙[9]將霉酚酸酯聯合恩替卡韋應用于HBV-GN 患者，結果顯示其治療有效率可高達88.9%，24 h 尿蛋白、血肌酐及丙氨酸轉氨酶顯著降低，白蛋白水平上升，且HBV-DNA 無明顯變化。熊良偉等[10]采用免疫抑制劑聯合核苷類似物治療HBV-GN 患者，結果顯示試驗組患者24 h 尿蛋白定量低于對照組，且血清白蛋白、完全緩解率及客觀有效率高于對照組?？勺C實免疫抑制劑聯合抗病毒藥物治療安全有效，可顯著改善患者24 h 蛋白尿水平，促進其早日康復。

4.2 抗病毒藥物聯合激素

蘇偉逸[11]將糖皮質激素潑尼龍聯合恩替卡韋治療HBV-GN 患者，結果發現臨床治療有效率顯著提高，各項血清HBV 標志物指標好轉，其不良反應發生率與單獨采用恩替卡韋治療差異無統計學意義。王祝娟[12]將醋酸潑尼龍聯合恩替卡韋治療應用于乙型肝炎相關性腎小球腎炎患者治療中，為期6 個月，結果顯示患者24 h 尿蛋白定量顯著減低，治療有效率高達87.5%，HBV-DNA 明顯降低。提示抗病毒藥物聯合激素類藥物治療HBV-GN 臨床效果顯著，且具有較高安全性。

4.3 抗病毒藥物聯合免疫抑制劑與糖皮質激素

周發林[13]對HBV-GN 患者施以拉米夫定聯合甲潑尼龍片治療基礎上加用來氟米特，結果證實該治療方案對于HBV-GN 患者安全有效。江春玲和陳衛東[14]將拉米夫定、甲潑尼龍聯合來氟米特應用于HBV-GN 患者中，進行為期1年的治療，治療有效率高達80%，治療過程中患者無明顯不良反應出現。以拉米夫定聯合糖皮質激素及免疫抑制劑治療HBV-GN 效果顯著，安全性高、費用相對低廉。

5 中醫治療

HVB-GN 在中醫中屬于“尿濁”“水腫”“血尿”等范疇，認為其病位于肝腎，累及肺脾，疾病初期以本虛為主，發展至晚期以虛實夾雜為主。郄蘭霞和范蓉[15]在恩替卡韋治療HBV-GN 基礎上施以中藥治療，經過3 個月治療，患者HBV-DNA 轉陰率及臨床治療有效率高達100%、95%，未發現明顯不良反應，中藥聯合治療安全高效。李慶珍等[16]對HBV-GN 患者施以益腎健脾疏肝活絡法治療，患者血清白蛋白顯著上升，膽固醇、血肌酐及24 h 尿蛋白定量明顯降低，大部分患者HBV-GN 檢測低于下限。江杰和李麗[17]對HBV-GN 患者采用益腎固精為主的中藥聯合阿德福韋酯治療，效果顯著，可顯著縮短康復進程，同時無明顯不良反應，安全有效。目前，我國臨床學者對中醫在HBV-GN 的治療中展開了大量研究，并初步形成了辨證論治、分期論治等具有中醫特色的治療方案。在臨床治療中，中西醫聯合治療也顯示出了一定優勢。

6 小結

HBV 慢性感染主要涉及肝臟，可發展為慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，同時也可引發肝外病變。腎臟是HBV 感染后主要受累器官，可引發HBV-GN，其是在致病因素及HBV 感染協同作用下產生的多級、繁雜的病變過程，易發生多器官受損。該疾病發病機制主要包括HBV 病毒直接損傷、免疫復合物沉淀、遺傳因素及免疫缺陷等[18]。免疫復合物沉淀是目前臨床上公認的發病因素。臨床針對該類患者應查明發病機制、提升治療水平、早期診斷、早期治療，不但可有效抑制HBV-GN 進一步發展，還可降低患者死亡率。目前臨床治療藥物主要包括抗病毒藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑、中藥治療等。但對于該疾病最佳的臨床方案至今尚未明確，治療時應結合患者臨床表現、腎臟病理改變、肝功能及HBV-DNA 指標制訂合理方案，在短時間內最大程度地減低HBV 復制。對于HBV-GN 的治療還需進一步深入探究。