美國醫療照顧計劃經辦服務和監管體系述評和啟示

趙 斌 劉文鳳 熊凱麗

（1中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029；2濰坊醫學院 濰坊 261053；3泰康養老保險股份有限公司北京 100031）

經過20余年的改革和發展，我國醫療保障制度取得了輝煌的成就。隨著國家醫療保障局成立，基本醫療保障作為單一購買人的角色定位日益清晰，正逐步走向戰略型購買人和價值醫保。其中，基本醫療保障經辦管理服務體系負責具體執行政策，其運行績效直接關系到政策效果。而當前的經辦體系能力不足已成為制約醫療保障制度發展的重要短板。但是，經辦體系改革與公立醫院改革類似，遠非簡單市場化、法人化改革所能表述，而要與多方聯動，是一個綜合性復雜改革，須展開深入研究。同時，醫療保障局作為新成立的機構，缺乏舊有監督執法機構的支持，對于如何建立健全監督執法體系也需要討論。為此，本文以美國醫療照顧計劃（Medicare）（下稱Medicare）經辦管理服務和監督管理體系為典型案例進行剖析，期望獲得對我國有益的借鑒。

1 美國醫療照顧計劃概況

美國醫療照顧計劃是聯邦政府保障65歲以上人群和終末期腎病患者醫療保障待遇的社會醫療保險計劃，由聯邦政府負責籌資和運營，受社會保障法規范。其住院保險（A部分）、醫生服務保險（B部分）、醫保優選計劃（C部分，又稱MA）的經辦方式并不一致。限于本部分僅討論A和B部分的經辦管理和監督體系，這也被稱為美國傳統模式Medicare的監管和服務體系。

這一體系為典型歐美式的立法、執行、監督執法的三元并立的體系。立法方面，美國國會通過修訂社會保障法的方式調整Medicare的政策；同時通過委員會調查、舉行聽證等方式了解和監督政策的執行。執行方面，則采取政府醫療照顧與醫療援助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）（后簡稱“CMS”）體系與其通過招標組建的醫療照顧行政管理服務機構（Medicare Administrative Contractors，MACs）（后簡稱“MACs”）及相應專業經辦服務供應商所組成的委托服務機構三方協作的方式提供。監督執法主要依托隸屬于健康和人類服務部的稽核辦公室（Office of Inspector General，OIG）（后簡稱“OIG”）進行組織。

2 政府與社會合作式經辦體系

美國醫療照顧計劃是典型的政府和社會機構合作經辦的模式。CMS負責購買相應的經辦服務、委托經辦機構承擔具體事務性工作。

2.1 歷史沿革

Medicare自1965年建立之日起，就主要依賴私營機構提供經辦服務。私營專業機構負責提供日常運行、給付請求的處理與支付、給付范圍與項目爭議的處置等經辦工作。1965年到2003年間，住院醫療保險部分由CMS授權中介組織（Intermediary）處理相關具體經辦事務；醫師服務醫療保險(Part B)則委托各地醫療保障服務承載機構（Carrier）提供服務。這些機構承擔了絕大部分的審核和結算等經辦工作。同時，新的管理式醫療組織（MCOs）擁有各種服務項目與費用享有的自主決定權，參保人的部分申訴等也交由此類組織自行進行內部審查。2003年，《Medicare現代化法》對此進行改革。傳統中介機構被MACs取代，MACs由CMS依據聯邦采購條例選取，多為業務覆蓋多個州、區域性質的服務承包商。這一改革于2006年啟動，但因各種原因直到2013年，最后一家Part A 財務中介機構（Fiscal Intermediaries，FI）才結束服務。

2.2 組織結構

2.2.1 CMS負責購買服務

CMS是聯邦政府所屬經辦機構，由10個內設辦公室、6個業務中心、1個業務運行模塊（含4個辦公室、10個按照業務線重組的地區辦公室等）三大部分組成。CMS在社會保障法授權下，通過發布各類命令、行政規則、合同及訂立標準等方式將法律可操作化，并負責與各類專業服務機構簽約購買委托經辦服務和住院服務。這一機構目前有4700余名雇員。

2.2.2 MACs是經辦服務的核心

MACs具體負責受理Medicare的結算和支付申請、付款并記錄、遴選和準入醫療機構、對醫療機構提供結算服務并審核費用信息、處理首次爭議的結算事務、向醫療機構提供查詢和培訓服務、抽查醫療檔案、協調其他服務提供商。MACs在整個經辦服務中是一個核心樞紐的角色，通過一系列CMS招標的其他專業機構支持承包機構來提供醫療照顧經辦服務。承包機構與這些專業機構之間簽訂聯合運行協議(Joint Operating Agreement，JOA) 來明確各自的責權。當前，全國共有12個MACs，負責為68%的Medicare參保人（約3500萬）和150萬的醫療服務提供機構（醫生）提供經辦管理服務，每年處理12億結算申請，支付3860億的費用。

2.2.3 其他服務功能提供商

美國以MACs為核心，依托一系列專業機構進行經辦服務，這些專業機構被稱為經辦功能提供商。這是美國經辦服務不斷專業化的產物。

具體而言，可分為兩類供應商。

一類是基礎業務服務供應商，如客服服務、數據服務提供商、聯合匯總財務系統（HIGLAS）。

另一類則是針對醫療服務的特殊性提供相應經辦業務的專業機構。具體包括：一是區域項目監察運營方（ZPICs）；二是獨立復審運營方（QICs）；三是獨立復審支持業務提供商（AdQIC)；四是質量改進機構（QIOs）；五是改善服務審計服務提供商（RAC)（相當于稽核機構）；六是多保險聯合支付協調中心(BCRC)；七是申訴法律事務提供商（ASC)。

3 以OIG為核心監督執法體系

隸屬于健康和人類服務部的稽核辦公室（OIG）負責稽查并處罰醫療照顧計劃中的詐騙和不實申報等違規行為。同時，還提供各類預防、威懾等機制，如全國性的服務機構黑名單，培訓和警示等。目前，共有1600名雇員，主要由會計師、數據分析師、律師、執法人員等專業人士組成。OIG具有法定調查權，可以通過要求醫療機構和從業人員提供文件資料、傳喚到場說明以及其他必要方式獲取信息。OIG是美國國會針對Medicare初建時期日漸猖獗的醫保欺詐行為在1971年專門增設并授權其負責監管兩個公共醫保計劃的運行并預防欺詐和濫用的機構。

目前，OIG內設六大部門：一是審計服務辦公室，負責對Medicare和委托經辦機構審計和評估，減少醫保資金浪費、濫用和錯用情況，同時為OIG和司法部進行的刑事、民事和行政調查提供審計協助。二是評估和檢查辦公室，主要是以問題導向評估Medicare并提出建議，監督各州的Medicaid防治欺詐局的工作。三是綜合管理和政策辦公室，管理州政府Medicaid防治欺詐局預算編制、OIG人力資源管理、技術支持、行政管理等。四是調查辦公室，負責稽查和處罰Medicare欺詐行為，進行刑事、民事和行政調查，運營舉報熱線，與其他部門共同打擊違法行為，開發相應工具。五是法律咨詢辦公室，提供法律支持。六是監察長直屬辦公室，負責監督各部門完成工作。

同時，OIG非常注重與其他機構之間的聯合執法，通過組建Medicare醫保欺詐打擊專案組（Medicare Fraud Strike Force）形成資源合力，聯合執法。專案組以跨機構合作方式為藍本， 匯集了聯邦調查局（FBI）、OIG、CMS、檢察官辦公室（U.S.Attorney’s Offices）以及州和地方執法機關的各類資源。

實踐中，對于醫療機構的不實申報（False Claims）或欺詐行為，行政機構可處以刑事處罰、民事求償（Civil Recoveries）及行政處罰（Administrative Penalty）等處罰。民事訴訟方面，OIG或聯邦司法部可依據聯邦《民事不實申報法》，對于具有欺詐意圖而不實申報并申請費用撥付的醫療機構，提起民事訴訟。行政處罰則包括行政罰款和行政制裁兩類。其中，行政罰款由于額度不如民事訴訟，使用率較低。行政制裁即將不實申報者排除在醫療照顧體系外，不實申報視情節輕重，分為退回違法所得或禁止申請醫療照顧服務機構5年以上。此外，聯邦主審計長（Comptroller General）和各州主管機關，也有進行調查的權限。同時，美國還允許公民參與訴訟，發揮民眾監督作用，任何人若知悉有關欺詐，均可代表政府提出民事訴訟。

4 美國經驗總結

4.1 體系特點：立法、執法、執行“三分立”“各司其職”

美國醫保經辦管理服務體系最主要的特點是不同機構分飾不同角色，立法者、政策性經辦規范和標準的細化者、行政執法者、醫療服務購買者、直接經辦服務提供者并非同一機構。國會負責通過立法的方式制定和修訂政策。聯邦服務中心的職責主要是將社會保障法規定的內容轉變為可供直接操作的經辦指南和技術標準，同時負責與醫療機構和經辦服務提供者簽約購買服務，并監督其合同的執行情況。以稽核辦公室為核心的其他聯邦政府監督和執法機構則負責監督醫療機構和經辦機構對社會保障法等法律的履行情況，判斷其是否存在違法違規行為。高度分工的私營經辦服務機構以行政管理承包機構為核心提供具體經辦服務。

4.2 經辦模式：政府經辦機構和商業機構合作

美國聯邦服務中心（CMS）承擔了政策細化者、經辦服務購買者的角色，事務性經辦管理服務則委托給各類專業市場機構。事務性的經辦服務以醫療照顧行政管理服務機構（MACs）為中心展開。MACs提供基礎的理賠和費用審核等服務，在此基礎上與各類功能性服務提供機構合作，提供經辦管理服務。這些功能性服務機構高度細分，依據Medicare所處環境的變化以及各類法律的需求而不斷設立新的機構。

4.3 體制成因：傳統信念與政治因素并存

第一，對市場的篤信和政府最小化原則。政府、國民都不愿意政府過多介入醫療保障領域，更加信任市場機制。即便存在所謂“市場失靈”現象，也普遍認為“政府失靈”導致的損失比市場失靈更加可怕，同時將現實中的諸多市場失靈現象歸因于政府過多介入市場導致的市場行為扭曲。

第二，美國聯邦政體下，聯邦和州政府之間仍存在權利的角逐。即便Medicare是一個聯邦籌資的計劃，但是部分州仍然不希望聯邦將相應機構派駐到州內，影響其地方自治。這迫使美國選擇通過委托商業機構方式提供覆蓋全國的Medicare經辦服務網絡。

第三，美國對社會主義的敵視和恐懼。20世紀初期，美國曾經試圖建立類似德國的社會醫療保險制度，但由于蘇聯的建立和擴張，社會主義成為資本主義世界中的洪水猛獸，美國尤甚。這一恐懼甚至表現在對于“social（社會）”一詞的恐懼。美國歷次試圖建立全民醫保改革的失敗很大程度是源自這一因素。

因此，美國醫療照顧計劃從設計之初就確定交由商業部門經辦的基本原則。需要特別注意，當時的雙藍并非商業機構，而是非營利保險機構。后來，隨著制度的發展，負責提供委托管理的業務部門日益專業化，逐步從雙藍計劃中分離出來成為獨立的業務（子）公司。

5 對我國的思考和建議

5.1 我國醫保經辦管理服務體系現狀及問題分析

經過二十年發展，我國目前已基本形成覆蓋國家、省、市、縣、街道的醫保經辦管理服務網絡。城鎮地區的經辦體系脫胎于20世紀90年代職工醫保改革時建立的職工醫保經辦機構以及鄉鎮或街道的社保服務平臺的五級結構。農村地區的經辦體系則多繼承自新農合，或通過城鄉居民醫保制度的整合，轉為五級經辦體系，或仍由委托的商業保險機構經辦。2016年，全國醫保經辦系統共有近5萬名經辦人員。

隨著國家醫療保障局的建立，我國醫保經辦管理服務體系正處在變革當中。但是，與當前快速增長的參保人數和日益復雜的經辦業務相比，醫保經辦機構的經辦能力仍然呈現不足。這既表現為缺人手、缺人才、缺經費、缺設施設備、資源分散的“四缺一散”，也表現為參公管理體制引發的用人機制不活，經費和編制受限，專業化難以有效提高，經辦機構效率和活力不足，行政管理色彩濃厚，不適應服務購買者的新角色，難以適應日益新增和復雜化的經辦管理服務需求，難以有效監管醫療服務提供者行為，缺乏獨立執法機構，難以有效應對私營醫療機構騙保行為等。

當前醫保經辦機構所遭遇的諸多困境，其實都可歸因于事業單位（參公）管理體制的限制。實踐中，除了部分地區由商保機構承辦新農合，無論城鎮亦或是農村的醫保經辦機構基本都為政府所屬事業單位（多數為參公），這一管理體制在制度建立和健全時期立下赫赫功勞，但也因此遭遇諸多問題。事業單位（含參公）作為公職部門，其資源配置和管理行政化，難以滿足醫保經辦機構專業化、服務化以及扮演服務購買者的要求，成為限制我國醫保經辦體系發展的重要因素。具體表現為：一是政府經辦機構限于體制和機制的約束（參公單位、經費和編制受控），無法有效調整人員等資源投入，難以適應日益增長和復雜化的經辦管理服務需求。二是缺乏改善管理服務的內在動力機制。三是受限于公立部門內在機理機制，人才隊伍難以有效拓展和維持，經辦管理能力難以有效提升。目前，我國醫保經辦領域不得不借助商業保險公司體制機制較靈活的特點增加人員等資源配備。

5.2 總體完善思路

短期內，受限于公立醫療機構改革不到位、未實現真正的“管辦分開”，為實現有效的醫療服務管理，醫保經辦管理仍需行政力量加持。同時，社會組織發育不足，難以獨立承接醫保經辦業務。商業健康保險機構逐利性難以抑制，加之參保人和醫療機構信息安全性的約束，難以直接移交商保經辦。且隨著醫保業務的日益復雜和專業化，醫保經辦和監管所需的專業化服務門類日益增多和細化。因此，短期內政府經辦機構仍是醫保經辦難以替代的主力，仍需強化政府經辦體系建設，建立并強化專職的醫保監督執法機構，同時以政府委托商業保險等第三方組織，以法制化、標準化、智能化和專業化建設在機制層面提高經辦能力，并同步探索通過創新經辦機構運行機制、工作人員激勵機制以及完善外部監督考核機制等方式提高服務效率和積極性。

遠期來看，醫保經辦機構應走向社會化、法人化治理的道路，擁有獨立的法人資格以及與專業化程度相對應的薪酬體系。未來，其與醫療服務市場之間應該是一個通過參保人“以腳投票”的方式驅動服務質量改進和效率提升的“有管理競爭”的架構。一側為競爭性的經辦服務市場，經辦機構社會法人化、多主體化，受參保人委托管理相應醫保基金，允許參保人自主選擇和更換經辦機構；另一側是守門人管理下的全科醫學服務市場和專科醫學服務市場內分別競爭的服務供給市場，參保人擁有對全科醫生和專科醫院（經全科醫生許可后）的自主選擇權。

5.3 針對近期的具體改革建議

5.3.1 醫保經辦：整合資源，激發活力

第一，體制層面。一是整合現有分散在各個部門的醫保經辦相關機構，形成獨立的醫療保障經辦機構，專司醫療保障服務購買、協議管理和稽核檢查等業務。二是推進地市層級醫保經辦機構的垂直管理，將縣（區）級醫保經辦機構轉變為市級經辦機構的分支機構，有效調配人、財、物等資源，實現市域內經辦服務的標準化及政策、經辦的統一。三是在市級垂直管理情況下，經辦機構管理業務向上集中、服務業務向下延伸，對醫療機構和委托經辦機構的常態監管業務、醫療服務協議購買和談判業務、支付方式的完善和調整等管理業務向市級經辦機構集中，重點關注醫保核心業務，便于形成合力，提高業務專業化水平；同時，受限于經辦機構人員有限，直接面對參保者的服務性業務、對醫療機構和委托經辦機構的日常性監管業務等簡單業務，應逐步下沉到基層經辦機構，以方便民眾、醫療服務提供者、委托經辦服務提供者的業務辦理，減弱信息不對稱。

第二，機制層面。一是改變經辦機構資源投入方式，從當前按經辦人員編制數核定事業經費和業務辦公經費的辦法，轉為更科學的按服務人群數量和監管醫療機構數量核定的方式。二是強化醫保信息化建設，實現數據的互聯、互通、互識，注重信息系統優化升級和完善，強化數據分析和管理輔助功能，形成對協議管理、醫保費用稽核和醫保監管的有效支撐。三是強調醫保經辦服務的標準化建設和管理，實現途徑有內外兩方面：對內而言，需要完善醫保經辦機構的內部激勵機制，探索適應專業化需求的用人機制并在職稱等方面實現公平；建立適應經辦機構發展的人力資源配置機制，完善考核體系，強調對適應崗位能力和業績的考核；探索收入分配機制改革，引導形成自發完善服務質量和效率、提高參保者滿意度的激勵；為經辦機構工作人員提供適宜的上升渠道和路徑。對外而言，要強化對醫保經辦機構的外部監督和考核，促使醫保經辦機構提升管理服務質量和效率。

5.3.2 醫保監督執法：專設機構，形成合力

適應醫保監管新需要、借各地新建醫保局契機同步建立專設的醫保監督執法機構，實現經辦機構和監督執法機構并立的格局，形成協議管理和行政執法的合力。

一是建立健全醫保監督執法法律體系，強化懲罰力度，將違規行為提升為違法行為，明晰違規違法情景，在完善醫保反欺詐專項立法的同時，同步推動民法和刑法中對于醫保欺詐的民事處罰和刑事處罰的建設，形成體系化的法律支撐。二是完善經辦機構協議管理和稽核業務與專職監督執法機構執法監督業務之間的銜接機制，實現有序配合。三是強調隊伍的專業化能力建設，建立一支專業化程度高、適應醫療保障監管特點的監管隊伍。四是注重依托其他部門已有執法資源，通過法律授權方式、以專案小組形式實現時效內跨執法機構的協作。

5.3.3 公私合作：多元競爭，提高質量

目前亟待構建出行政部門制定政策、經辦機構負責服務購買和協議管理、專業執法機構進行監督執法、商業保險機構或社會組織等第三方社會力量負責事務性經辦業務的管辦分開的管理服務新范式，形成相互補充、多元競爭的醫保經辦服務的大格局。

不斷完善醫保合作機制，幫助經辦系統實現依據市場需求變化進行適時調整。一是政府經辦機構更多定位為委托經辦服務購買者、監管者及醫保核心業務掌控者角色，核心掌握基礎經辦標準、信息系統、費用終審、協議購買等核心業務。二是厘清政府經辦機構和商業保險等第三方機構的業務邊界和責任范圍，制定準入規則，推動和促進第三方服務機構不斷提高專業化水平，更多致力于專項技術服務的提供商，委托經辦服務從現有簡單替代政府業務方式向補充政府業務能力不足的廣度和深度服務方向拓展。三是政府經辦機構在與商業保險等第三方合作過程中，以合同、協議等形式，明確可委托的業務項目，明確權利義務、職責范圍，建立對第三方經辦科學規范的績效考核機制和評價體系，持續動態評估經辦效果與服務質量，確保有效監管、信息和基金的安全。四是探討從醫保基金中提取管理費的可能，嘗試形成依據醫保基金規模和管理績效確定管理經費的動態機制，為經辦隊伍建設和完善、委托經辦服務提供財務基礎。五是對不同類型的委托經辦機構設置不同的績效管理模式和內在運行機制。服務參保人的服務類機構主要依托參保人“以腳投票”的競爭機制，明確授予“參保人”對于部分服務類委托機構“以腳投票”的權力，鼓勵提高效率、改善服務質量，可建立或委托專門網站或APP收集、公開參保人對醫療服務和各類經辦服務的主觀感受；受委托提供管理和監管類服務的機構則主要通過績效考核和支付方式引導形成競爭機制。