上海市長寧區“四醫聯動”醫療救助模式的政策實踐與經驗啟示

江 萍 賀小林

（1上海市長寧區衛生和計劃生育委員會 上海 200050；2中共上海市委黨校 上海 200233）

為貫徹落實黨的十九大精神和黨中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰三年行動的決策部署，堅決打贏健康扶貧攻堅戰，國家衛健委、發改委、財政部、醫保局、國務院扶貧辦近日聯合制定印發了《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》（以下簡稱《實施方案》），明確了健康扶貧三年攻堅行動的總體思路、任務目標，部署了六大攻堅專項行動，明確了支撐保障措施。《實施方案》中指出，在實施健康扶貧三年攻堅行動中，要聚焦深度貧困地區和衛生健康服務薄弱環節，加大政策供給和投入支持力度，創新體制、轉換機制，防治結合、關口前移，堅決打贏健康扶貧攻堅戰，保障貧困人口享有基礎醫療衛生服務，防止因病致貧、因病返貧。

在全面落實健康扶貧攻堅三年行動計劃的戰略進程中，醫療救助模式的政策設計發揮著至關重要的作用。面對醫療需求呼聲不斷高漲和日益突出的“支出型”貧困引發的社會性問題，醫療保障理應成為社會治理“重器”[1]。早在2010年起，上海市長寧區就打破政策壁壘，加強制度創新，在全國率先探索了“基本醫療保險+基本醫療服務+政府醫療救助+社會組織醫療幫扶”的一站式服務新模式，努力使困難群體看得上病、看得起病、看得好病，讓人民有更多獲得感。長寧“四醫聯動”創新模式的經驗和做法在現有政策背景下可以應對和化解醫療救助中的許多瓶頸問題，為健康扶貧攻堅戰略下各地醫療救助政策的完善和兜底保障作用的發揮提供可操作的政策范式[2]。

1 “四醫聯動”的政策背景

在社會建設的新形勢下，如何更好地關注困難群體，使他們更好地共享改革發展成果，是上海市長寧區政府高度重視和關注的問題。一直以來，長寧區堅持圍繞創新驅動發展，高度重視惠民工程，在切實提升公共服務水平，全面提升民生福利方面取得了長足的進步。自2001年以來，長寧區已建立并逐步完善以最低生活保障為基礎，醫療、教育等專項救助為配套的綜合性社會救助體系，最大范圍地滿足困難群體多方面、多層次的需求。

自醫療保險制度改革以后，長寧區根據區域經濟發展狀況和財政增長水平，又相繼出臺了醫療季度救助、醫療“三定”和臨時救助等醫療相關的填補低谷措施。市、區兩級雙管齊下，互為補充，一定程度上緩解了低保、低收入困難群體的就醫負擔，但面對不斷增長的救助需求和日益突出的支出型貧困問題，原有的救助政策已經相對乏力，存在諸多局限性。

1.1 “吃藥與吃飯”的矛盾

對于困難群體，日常救助只負責其基本生活，即解決“吃飯”的問題，但他們一旦生病，就勢必要拿“吃飯”的錢來“吃藥”，原本不多的救助款顯得更加緊張，難以為繼。社會上普遍存在的“因病致貧”和“因病返貧”現象，本質也是因為重大疾病的支出擠占了正常的生活支出，造成“不敢看病、看不起病”問題。

1.2 醫療救助的限度問題

當時大部分政策只涵蓋低保、低收入群體，沒有涉及因病致貧等政策邊緣群體；只針對重大疾病、慢性病患者實施救助，將小病排除在救助范圍外；當時市級的醫療救助政策只針對住院發生的醫療費用，不涉及門急診費用。同時，市級醫療救助政策對醫保支付范圍內的個人自負部分救助比例不高；區內醫療季度救助政策對保障對象給予季度性救助，醫療“三定”給予慢性病封頂每月50元，救助力度還有待進一步加大。

1.3 救助方式繁瑣的問題

大部分政策均為事后救助，救助金從申請到發放到手，可長達一個多月，但困難群體需要首付醫藥費，救助缺乏時效性；臨時性救助作為一次性救助，用于解燃眉之急，不具有長效性。而且醫療費用在事后報銷時，需要困難人員把完整的單據拿到民政部門進行審查報銷，民政部門的工作人員面對各類不同疾病的證明、收據等材料，由于缺乏必要的專業知識，導致審查困難；同時由于材料眾多，過程繁瑣，也給困難人員造成麻煩。原有政策的局限性已經不能簡單地通過增加政府救助資金投入來彌補，而應當從創新工作機制、提高救助資金使用效率上入手。要求社會保障方式進行創新，由主要靠增加財政投入向查漏補缺、挖潛增效并重轉變，由主要靠行政力量推動向主要靠機制改革的效能驅動轉變[3]。

2 “四醫聯動”的政策實踐與實施成效

2.1 突破傳統救助模式，加大關口前移力度

2.1.1 拓展救助范圍，擴大困難群體受益面。一是救助人群放寬。“四醫聯動”突破傳統救助政策保障對象的局限，涵蓋區內民政特殊救濟對象、低保人員、因病致貧人員、重殘無業等困難群體。自實施以來，累計為近1.3萬人辦理“四醫聯動”保障資格，困難對象覆蓋率達99%，基本實現全覆蓋。與2010年政策實施初期相比，保障人次則增加了1677.1%，有限的資源發揮了放大級的社會效益。二是救助內涵擴大。對門急診、家庭病床、急診留院觀察、住院等不分疾病類型和就醫形式，進行一攬子保障，使受助對象的范圍和項目都得到擴展。

2.1.2 提高救助標準，增大困難救助有效性。在定點醫療機構就醫結算時，取消各類醫保的起付線，個人自付部分直接進入醫保共付段。醫保支付范圍內由個人自付的部分，在社區衛生服務中心和區屬二級醫院就醫分別享受95%、90%的救助比例（除門急診配藥）。例如若個人自付100元，原事后醫療救助只能享受50%的救助比例，即50元的保障，而享受“四醫聯動”醫療救助的個人在社區衛生服務中心就醫，只需當場支付自付部分的5%，即2.5元（100元中50%即50元為自付部分，其中個人只需支付5%，即2.5元）；在區屬二級醫院就醫只需當場支付自付部分的10%，即5元。困難人員絕大部分費用由醫保基金和救助資金承擔，減免力度達95%-97.5%，大幅提高了救助水平。

2.1.3 調整救助程序，增強政策實施便利性。“四醫聯動”保障對象手持保障專用卡在社區衛生服務中心就醫，接受全科團隊醫生治療，或可根據需要轉診至區屬二級定點醫療機構就醫，均實行實時結算，除去醫療保險支付費用外，民政救助資金承擔部分當場減免，由醫療機構記賬。困難人員無需事后申請醫療救助，救助關口從事后向事前與事中轉變，靜態向動態轉變，提高了救助功能的時效性，實現了一站式救助服務，避免困難人員缺乏首付資金而不敢就醫的問題，從源頭上預防和減少各類矛盾的產生。

2.2 部門聯動職責明確，分級診療推進有序

2.2.1 多方聯動，強化部門合力。長寧區打破了保障政策各自為政的格局，轉變多龍治水的工作模式，由區民政局、區衛計委、區人社局（醫保辦）、區財政局等有關部門協同合作參與醫療救助“一站式”服務工作。其中，衛生部門與醫療機構是實現事中救助的載體，提供基本醫療服務；醫保部門負責困難人員的參保工作，為居民抵御疾病風險、主動就醫提供基本保障；民政部門做好“一站式”服務的統籌協調工作，為困難人員提供進一步醫療救助保障；財政部門落實救助資金與定點醫療機構的預撥款，確保醫療機構的資金周轉；綜治、司法、公安部門指導街鎮相關條線，對社區戒毒人員、康復人員、刑釋人員及就醫異常人員加強教育引導，保證“四醫聯動”在相關醫療機構、救助機構的有序開展；街鎮配合貫徹落實，把好保障對象入口關。各部門主動承擔，積極參與，通力合作，各司其職，取得一定的成效。

2.2.2 分級診療，醫療救治有序。長寧區將家庭醫生制度試點工作與“四醫聯動”工作相結合：一是定點醫療。“四醫聯動”對象和所屬社區衛生服務中心家庭醫生簽訂服務協議，享受定點醫療優惠政策；家庭醫生向轄區內的救助對象提供價廉、質優的基本醫療服務，并引導救助對象實現定點醫療、有序就診。二是社區首診。“四醫聯動”對象到所屬的社區衛生服務中心就診，由家庭醫生接診，并根據患者病情予以預約門診、家庭病床、住院治療及區域定點醫療機構轉診。三是梯度就診。健全“3-2-1”區域衛生協同服務體系，完善區域內醫療機構和社區衛生服務中心聯動機制，完善雙向轉診制度，強化對雙向轉診專門通道的管理。“四醫聯動”對象如需轉診，由家庭醫生負責從所屬社區衛生服務中心轉至區屬定點二級醫療機構繼續診治，實現梯度就診[4]。

2.3 多元利用保障資源，發揮社會均衡效益

2.3.1 “集成”資源得到統籌使用。“四醫聯動”將醫保基金、救助資金、慈善資金進行統籌，利用現有醫療機構的服務載體，發揮資金使用的合力，減輕困難人員的就醫負擔。針對困難人員因起付線缺乏參加居保動力的問題，采取臨時救助資助其參保。納入各類醫保的困難人員在就醫時首先享受醫保基金支付，再由民政醫療救助和臨時救助支付相應比例的自付費用。對一部分醫療費負擔較重的困難人員，通過慈善基金會、紅十字會等社會組織實施個案幫扶，進一步提供保障。

2.3.2 社會矛盾得到預防化解。“四醫聯動”作為創新醫療救助模式的有益探索，將事后救助向事前、事中轉移，建立起長效機制，在預防化解社會矛盾與沖突中起到了一定作用。“四醫聯動”推行之后，保障對象不再需要墊付首付資金，患病時不用再提出臨時救助，看病貴、看病難的問題得到緩解，工作人員的工作量大幅減少，壓力減輕，同時可以避免吸毒人員將救助金變為毒資、部分困難人員缺乏就醫首付資金索取救助金的問題。

2.3.3 資金效能得到明顯提高。通過資助納保，發揮醫保基金的保障作用，困難人員個體的救助資金承擔部分減少，使擴大救助范圍、提高救助水平成為可能。以2016年為例，當年財政投入2300多萬，投入比改革前增加了2.7倍，受益人次增加到改革前的14倍，惠及面大大拓寬。“四醫聯動”充分發揮家庭醫生制服務的作用，實施服務對象常見病和多發病的規范診治、合理用藥，為社區居民的健康和諧保駕護航。

3 “四醫聯動”的經驗啟示與政策價值

醫保是連接醫療服務供方和需方的紐帶、引導醫療服務供方的價格杠桿和影響醫療服務行為的調控閥[5]。“四醫聯動”模式的運作形成了“一機制、二凸現、三降低”：即從單一救助基金擴展為救助資金、服務體系和社會醫療保障制度三元要素的聯動機制。凸現政府保障和改善民生的職能；凸現社區衛生作為政府為社會公眾提供健康服務的平臺，家庭醫生制服務成為承載主體。降低了困難群體醫療經濟負擔；降低了醫保資源過度利用現象；降低了政府財政的不合理支出。通過創新醫療救助模式，優化民生制度，激發社會的創造力，使改革紅利深入社會最基層，抵達最廣泛的人群之中。

3.1 “四醫聯動”創建全社會共同干預新模式

當前社會，貧富差距問題呈動態發展的趨勢，快速的社會變遷、制度變遷導致個體能力的不適應，體現在對社會角色、職位等價值認識和身份認同感的轉變上。因此，解決貧富差距問題，需要從制度上加強頂層設計，需要全社會來共同干預，需要從達到公共政策目的、穩定社會秩序、維護政府形象等方面辨證地考慮。因病支出型貧困戶主要是收入低、自付醫療費用高、存款少、欠債多、家庭資產少且面臨較多困難的家庭，需要公共政策的支持[6]。社會救助就是構筑家庭幸福、社會和諧穩定的最后一道防線，這也是“四醫聯動”救助模式的核心價值和創新示范作用之一。

3.2 “四醫聯動”引領醫療救助權益保障新發展

目前醫療救助大致已走過三個階段，從救濟救難到大病救治到基本醫療，“四醫聯動”救助模式走向了第四個階段——權益保障。“四醫聯動”的目標是“保障人人享有基本醫療衛生服務的權利”，這也是新醫改精神的重要體現。在政策理念上體現了三個重要的轉變，第一從解決疾病負擔轉向基本醫療權益保障；第二從社會關愛轉向社會福利的最大化；第三從關懷式的末端救助模式轉向發展式源頭救助模式。這與學界關于弱勢群體醫療救助的效果評估與發展方向高度一致，即弱勢群體的醫療救助需實施精準救助和早干預措施，對于不同家庭的不同醫療需求，實施分類救助；同時要突出重點，加強大病救助；推進分級診療，普及基本醫療衛生服務[7]。

3.3 “四醫聯動”建立均衡利益協同探索新思路

當代社會建設和管理的核心問題分為兩大類，一是如何均衡各方利益，二是如何構筑政府、社會、市場共強模式。解決“因病致貧、因病返貧”問題是我國當前脫貧攻堅戰中的重點、難點。需要針對制度不完善、幫扶資源分散、醫療服務可及性差、末梢治理的四大現狀，以“精準”和“聯動”為核心原則，通過“四醫聯動”的政策實踐來建立利益協同機制[8]。“四醫聯動”在這些方面做出了積極的探索，最大特點在于降低困難人員看病的門檻，提供基本的醫療保障，通過改善這部分人群的福利水平來提高整體社會的福利水平，從而實現公共財政的績效優化。“四醫聯動”救助模式與有效率的社區衛生服務體系結合，發揮其公益性，利用全科醫生責任制這一“守門人”制度，使得有限的公共財政能夠“投入少、產出大”，發揮出最大效用。