新公共服務(wù)理論視角下的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)研究
——基于義烏市的實(shí)踐

（義烏市醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理處 義烏 322000）

羅伯特·B·登哈特和珍妮特·V·登哈特夫婦在奠定新公共服務(wù)理論基礎(chǔ)時(shí)提出：“公共行政在以公民為中心的治理系統(tǒng)中扮演著服務(wù)的角色理念”，其核心理念是政府要服務(wù)于民，把為公民提供公共服務(wù)當(dāng)作政府工作的出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)政府職能的轉(zhuǎn)變，服務(wù)而不是掌舵，從統(tǒng)治型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

本文以浙江省義烏市為例，結(jié)合“最多跑一次”改革，從新公共服務(wù)理論視角探索醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)的成效與難點(diǎn)。

1 義烏醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系現(xiàn)狀

1.1 基本情況

義烏市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有工作人員46人，正式在編人員24人，政府雇員14個(gè)，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)駐8人，全部具有大學(xué)以上學(xué)歷，承擔(dān)著義烏市100萬(wàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基金征繳、管理與支付工作，涉及依申請(qǐng)行政權(quán)力和公共服務(wù)事項(xiàng)共15項(xiàng)，于2011年整體進(jìn)駐義烏市行政服務(wù)中心，按照“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”的內(nèi)控要求設(shè)置費(fèi)用結(jié)算科、審核科、財(cái)務(wù)科、監(jiān)督稽核科、綜合業(yè)務(wù)科和辦公室共五科一室，包含2個(gè)咨詢窗口，4個(gè)綜合服務(wù)窗口，是一個(gè)直接面向基層群眾的窗口服務(wù)型單位。

1.2 運(yùn)行成效

新公共服務(wù)理論認(rèn)為，公民是政府公共管理服務(wù)的中心，政府在“掌舵”和“劃槳”的同時(shí)，不應(yīng)忘記公民才是這艘“船”的主人，因此在進(jìn)行公共管理、執(zhí)行公共政策或者提供公共服務(wù)時(shí)，必須要以民為本。

在浙江省“最多跑一次”改革中，義烏市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立足群眾立場(chǎng)，以維護(hù)公共利益為出發(fā)點(diǎn)，改革升級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，取得突出成效：改革前，義烏市醫(yī)保窗口日均業(yè)務(wù)量超500人次，辦事窗口達(dá)18個(gè)，辦事群眾平均等候時(shí)間超過(guò)15分鐘，改革后，醫(yī)保所涉及的15項(xiàng)依申請(qǐng)行政權(quán)力和公共服務(wù)事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”，事項(xiàng)可網(wǎng)辦率100%，民生事項(xiàng)“一證通辦”92%以上，共計(jì)減少辦事群眾跑窗口5萬(wàn)人次，辦事群眾窗口等待時(shí)間縮減到2分鐘，基本實(shí)現(xiàn)即來(lái)即辦“零等候”。

2 義烏完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的主要做法

2.1 參保患者事情在醫(yī)院解決，打造“零次跑”新常態(tài)

2.1.1 職能轉(zhuǎn)移，方便群眾就近解決問(wèn)題

將轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記備案下發(fā)至市內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，由改革前的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單后再到醫(yī)保窗口辦理，改為直接在醫(yī)院完全辦理；將慢特病種核準(zhǔn)權(quán)限下放至定點(diǎn)醫(yī)院，由改革的醫(yī)院專家初審、醫(yī)保窗口復(fù)核，改為醫(yī)院受理專家初審、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)復(fù)核，復(fù)核通過(guò)后由醫(yī)院端打印診歷本，辦事群眾無(wú)需再到醫(yī)保窗口復(fù)核；推進(jìn)社銀聯(lián)辦和鎮(zhèn)街辦事大廳建設(shè)，將醫(yī)保窗口經(jīng)辦權(quán)限下放至銀行網(wǎng)點(diǎn)、鎮(zhèn)街勞保所辦理，經(jīng)辦銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)增加至195個(gè)，方便群眾就近解決問(wèn)題。

2.1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+人社”，數(shù)據(jù)跑腿代替群眾跑腿

醫(yī)療保險(xiǎn)作為重大民生事項(xiàng)，連接著定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保病人兩頭。如何讓這個(gè)連接點(diǎn)下沉到醫(yī)院，讓醫(yī)保病人的事情第一時(shí)間在定點(diǎn)醫(yī)院得到解決，是醫(yī)保事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“零次跑”的關(guān)鍵。義烏市作為浙江省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算唯一參保地試點(diǎn)城市，試點(diǎn)成效顯著，是浙江省實(shí)現(xiàn)省內(nèi)“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、開通跨省直接結(jié)算最早的縣市，目前已全面進(jìn)入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施階段，該項(xiàng)工作既能避免跨省異地就醫(yī)墊付醫(yī)療費(fèi)用，又能減少辦事群眾跑窗口。義烏市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了特殊用藥、特殊診療的網(wǎng)絡(luò)備案，辦事群眾無(wú)需再攜帶備案表到醫(yī)保窗口審核蓋章，改為由醫(yī)院端醫(yī)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)起備案申請(qǐng)，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)審核后備案成功。實(shí)現(xiàn)了未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案人員的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，辦事群眾到省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，即使未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案也能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)了新生兒參保從“跑多部門、跑多次”實(shí)現(xiàn)出生證明、落戶、參保、制卡“四合一”辦理，2018年共計(jì)辦理1776人。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)單位醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算網(wǎng)絡(luò)對(duì)賬，由改革前的每月報(bào)送紙質(zhì)結(jié)算報(bào)表升級(jí)為通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)起結(jié)算申請(qǐng)，網(wǎng)絡(luò)對(duì)賬無(wú)誤后完成結(jié)算工作。

針對(duì)未聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷的零星醫(yī)療費(fèi)用，義烏市還實(shí)現(xiàn)了“網(wǎng)上申請(qǐng)、在線復(fù)核、上門取件、政府買單”。因醫(yī)療發(fā)票是報(bào)銷的最重要憑證，全國(guó)各地普遍做法是讓辦事群眾跑醫(yī)保窗口辦理報(bào)銷，該事項(xiàng)也成為醫(yī)保窗口辦件量最多的事項(xiàng)，占比超過(guò)50%。“最多跑一次”改革后，義烏市充分運(yùn)用浙江省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和“浙里辦”App建設(shè)成果，零星費(fèi)用報(bào)銷從線下窗口受理升級(jí)為線上實(shí)時(shí)受理，在線復(fù)核后郵政快遞1小時(shí)內(nèi)上門取件，收取醫(yī)療發(fā)票，快遞費(fèi)用由市財(cái)政負(fù)擔(dān)，解決了“提交發(fā)票不得不跑窗口”這個(gè)最大的難題，實(shí)現(xiàn)了全程網(wǎng)上辦理。

2.2 改革窗口經(jīng)辦模式，打造“零等候”新常態(tài)

2.2.1 實(shí)行綜合柜員制

打破按業(yè)務(wù)科室分開受理的傳統(tǒng)做法，實(shí)行“一窗通辦、集成服務(wù)”的綜合柜員制，從原來(lái)的18個(gè)辦事窗口縮減至2個(gè)咨詢窗口、4個(gè)綜合服務(wù)窗口，內(nèi)部流程環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)入后臺(tái)辦理，所有醫(yī)保窗口均已實(shí)現(xiàn)一窗綜合辦理。

2.2.2 提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)

實(shí)現(xiàn)辦事事項(xiàng)主項(xiàng)名稱、子項(xiàng)名稱、適用依據(jù)、申請(qǐng)材料、辦事流程、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、辦理時(shí)限、表單等內(nèi)容的“八統(tǒng)一”，嚴(yán)格按照要求固化辦事流程，印制成醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化辦事指南，并將其擺放在窗口醒目位置，辦事群眾隨需隨取，對(duì)照咨詢。不斷強(qiáng)化工作人員標(biāo)準(zhǔn)化辦事能力，窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求統(tǒng)一答復(fù)口徑、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

2.2.3 減少等待時(shí)間

推行“咨詢前移、自助取號(hào)”，將咨詢臺(tái)放置在窗口外最醒目的位置，確保群眾辦事第一時(shí)間能咨詢到位，根據(jù)“一窗通辦”原則取號(hào)無(wú)需分類。精簡(jiǎn)辦事材料，醫(yī)保窗口辦事資料從原來(lái)的51項(xiàng)減少至14項(xiàng)，取消所有復(fù)印件，所需留存材料全部實(shí)現(xiàn)電子化存檔，每日定期通報(bào)各窗口辦件量，制定實(shí)施最多跑一次改革工作問(wèn)責(zé)辦法，打造你追我趕的工作環(huán)境，優(yōu)化群眾在窗口辦事的服務(wù)體驗(yàn)。

2.2.4 業(yè)務(wù)辦理零證明

取消異地安置登記備案表，改革前需要辦事群眾領(lǐng)取異地安置登記表后，到安置地的三家醫(yī)院和安置地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，改革后在醫(yī)保窗口填寫承諾說(shuō)明即可辦理，降低群眾辦事門檻。取消外傷無(wú)第三方責(zé)任證明，外傷引起的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，改革前需要辦事群眾到戶籍所在的村（社區(qū)）開具外傷無(wú)第三方責(zé)任證明，改革后取消該證明，以信用承諾替代，對(duì)存在疑問(wèn)的，則通過(guò)“政保合作”方式開展第三方調(diào)查加強(qiáng)監(jiān)管。

3 新公共服務(wù)理論視角下當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的不足

3.1 經(jīng)辦服務(wù)能力有待加強(qiáng)

目前，義烏市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率已超99%，基本實(shí)現(xiàn)戶籍人口全覆蓋，隨著參保人數(shù)的猛增，人均服務(wù)量達(dá)39523人，遠(yuǎn)超當(dāng)前浙江省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人均服務(wù)14000人的水平，存在嚴(yán)重的編制數(shù)不夠、業(yè)務(wù)量繁重的情況。此外，隨著醫(yī)改的不斷深入，以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改革的不斷推進(jìn)，深化醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用的同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能可能還將進(jìn)一步增加，經(jīng)辦服務(wù)能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 雙重領(lǐng)導(dǎo)下的管理沖突

與義烏市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)類似，全國(guó)各地眾多醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)駐行政服務(wù)中心，由于進(jìn)駐人員的人事、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等基本由上級(jí)部門負(fù)責(zé)，而日常工作又受中心管理，這就形成了派出部門及中心“雙重管理”的現(xiàn)象。如義烏市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前正承擔(dān)國(guó)標(biāo)委社會(huì)管理和公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目，但人社部制定的《社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)因中心在實(shí)施設(shè)備的統(tǒng)一要求而無(wú)法實(shí)施，網(wǎng)上預(yù)約、業(yè)務(wù)辦理等因受到政務(wù)電子服務(wù)平臺(tái)統(tǒng)一開發(fā)進(jìn)度緩慢、宣傳不力等影響而效果不明顯。

3.3 群眾參與度不高

新公共服務(wù)理論認(rèn)為，政府部門思考要有戰(zhàn)略性，但行動(dòng)要有民主性，公共政策和公共項(xiàng)目的決定首先應(yīng)該要滿足公共需求，其次要通過(guò)集體討論和合作，無(wú)論是指政策形成的過(guò)程中，還是政策執(zhí)行的過(guò)程中，政府都應(yīng)當(dāng)是開放的、可以接近的，并且是具有回應(yīng)性的。從這個(gè)角度出發(fā)，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)有公民的積極參與。遺憾的是，目前眾多立足群眾的便民服務(wù)舉措出臺(tái)，基本站在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多年的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，未能將各個(gè)社會(huì)群體的意見(jiàn)建議集合起來(lái)，群眾只是作為受眾方被動(dòng)接受，參與度較低，缺乏良性互動(dòng)。

3.4 缺乏專業(yè)性人才

一般認(rèn)為，新公共服務(wù)理論將人類行為的要素如尊嚴(yán)、信任、歸屬感、獲得感等置于核心地位，但新公共服務(wù)理論從未否定生產(chǎn)效率的重要性，而專業(yè)性人才就是提高生產(chǎn)效率的最關(guān)鍵鑰匙。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的核心內(nèi)容是基于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、審核與支付，各個(gè)環(huán)節(jié)均需專業(yè)人才，尤其是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才十分緊俏，但從實(shí)踐看，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才均較為匱乏，按照目前以公務(wù)員考錄的方式招收醫(yī)學(xué)專業(yè)人才尚不能完全解決問(wèn)題。

3.5 信息化建設(shè)發(fā)展緩慢

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的完善離不開信息系統(tǒng)建設(shè)，目前“互聯(lián)網(wǎng)+人社”建設(shè)雖已取得初步成效，但與真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)跑腿仍有不少差距，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作中均存在“敢想不能做，想做做不了”的窘境。

4 新時(shí)代完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的建議

4.1 探索新型政府組織，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)

國(guó)家醫(yī)療保障局成立后，將人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合，發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等職能劃歸醫(yī)療保障局，其職責(zé)內(nèi)涵已經(jīng)由單純的“保險(xiǎn)”升格為全面的“保障”；另一方面，醫(yī)療保障局作為需求方和支付方，今后將成為醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買者，其下屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則是最直接的經(jīng)辦部門，在支付、監(jiān)管、服務(wù)等各方面職能上勢(shì)必進(jìn)一步擴(kuò)大，需要更加專業(yè)和更高質(zhì)量的經(jīng)辦能力，其運(yùn)行的管理模式與機(jī)制亟待探索。此外，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)是與一般公共事業(yè)（如基礎(chǔ)教育、公共衛(wèi)生、基礎(chǔ)性科研等）不同，它肩負(fù)著服務(wù)型政府改善民生管理社會(huì)的主要職責(zé)，是服務(wù)型政府的增量部分。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)不同于傳統(tǒng)的行政機(jī)關(guān)，應(yīng)當(dāng)以參保群眾的需求滿足作為組織目標(biāo)，探索建立以服務(wù)對(duì)象為中心的新型政府組織，強(qiáng)化政府公共服務(wù)職能。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)中要注重民主性，將參保群眾作為醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的建設(shè)者和參與者，充分吸納參保群眾意見(jiàn)建議，及時(shí)回應(yīng)群眾訴求。

4.2 探索政府購(gòu)買服務(wù)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的運(yùn)行機(jī)制而論，編制緊張的局面短期內(nèi)無(wú)法改變，為走出編制約束的困境，解決專業(yè)人才匱乏的難題，在注重對(duì)現(xiàn)有人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)、提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的基礎(chǔ)上，還可探索政府購(gòu)買服務(wù)，適度服務(wù)外包，可減輕經(jīng)辦壓力，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本。通過(guò)適當(dāng)外包提高經(jīng)辦服務(wù)能力，可在有限的財(cái)力下強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作精力放在監(jiān)督和管理。還可通過(guò)服務(wù)外包建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓參保群眾擁有選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利，進(jìn)一步促進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平。

4.3 拓展延伸服務(wù)平臺(tái)，就近解決問(wèn)題

拓展延伸服務(wù)平臺(tái)，不僅能夠就近解決參保群眾訴求，還能有效分擔(dān)經(jīng)辦服務(wù)的工作量，緩解經(jīng)辦壓力。建議繼續(xù)加大對(duì)鎮(zhèn)街基層組織的投入，確保其能夠擁有專門的服務(wù)場(chǎng)所或適量的服務(wù)窗口以及配備電腦和打印機(jī)等硬件設(shè)備，提高基層組織的網(wǎng)絡(luò)信息化水平。要堅(jiān)持“能放則放”的原則，將更多的業(yè)務(wù)權(quán)限下放給鎮(zhèn)街基層組織和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，確保其能夠按照業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化要求完成所有經(jīng)辦任務(wù)。