深化醫保支付方式改革提高保障能力

1月10日，全國醫療保障工作會提出要繼續深化醫保支付方式改革，發揮好對醫療服務和醫藥市場健康發展的牽引作用。醫保支付方式改革是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，也是新時期醫保經辦服務體系建設的重要內容。

云南省從醫保支付方式改革入手，通過推行按疾病診斷相關組付費（DRGs）、醫聯體打包付費等支付方式改革，加強醫保基金監管，統一經辦管理和服務，提升了醫療保障能力和水平。

醫保支付由單一型向復合型轉變

云南省醫療保險制度自2001年啟動實施以來，初期支付方式主要是按項目付費，因缺乏有效的管控機制，費用上漲迅速，住院率直線攀升，多個統籌區基金運行一度面臨赤字風險。為破解基金支付難題，云南省積極變革醫保支付方式，從單一轉向多元，從粗放轉為精細，諸如在省本級、玉溪市、麗江市全面實施按疾病診斷相關組付費（DRGs），在貧困人口多、基金超支或有超支風險的縣探索開展縣域內醫共體打包付費試點。支付方式的豐富和完善，較大程度上抑制了醫療費用的不合理上漲，全省支付壓力較大的城鄉居民基本醫療保險統籌基金累計積累可支付7.4個月，基金運行安全平穩。

基金監管由單方向多方參與轉變

監管是確保基金合理安全支付的重要手段。隨著支付方式改革的推進和深化，監管主體、監管面、監管方向也發生了變化。

橫向上，加強與衛健、藥監等相關部門聯動，將醫院績效管理與醫保支付結果相互印證、相互銜接、相互監督；借助專家團隊，對支付環節可能出現的問題進行檢查、評估和完善；借助信息系統，對異常結算結果如結余過高組、超支過高組等進行統計、分析、研判。

縱向上，醫院內部的監管從醫保辦單打獨斗轉變為財務、醫務、信息、質控、病案管理等多部門協同監管。基金支付環節的監管實現了從單方向多方轉變，監管的力度、廣度、深度進一步加強，權威性、科學性、合理性、針對性進一步提升。

醫保管理由粗放向精細化轉變

醫保支付方式的轉變，從表面上看是醫保管理部門的選擇，但其背后卻與整個醫保管理制度的精細化、專業化改革，與醫療機構的精細化、規范化管理息息相關。

基金使用的科學合理是醫保支付方式改革的目標。有的醫院為確保次年獲得更多的醫保份額，通過多收患者住院、過度診療等手段收取不合理費用，造成醫保基金不能公平、合理、科學進行分配和使用，且分配到醫院的基金被粗放地在內部進行二次分配，科室之間、醫務人員之間、醫院與患者之間矛盾凸顯。云南省通過實施DRGs結算支付，將醫保、醫院從結算支付平臺上獲得的信息細化到每一個科室、每一個病組、每一名醫生，科室及醫生的診治能力、水平、基金使用效率、費用結構一目了然，醫院借此對科室、醫生進行精細化管理，支付方式成為加強醫院內部管理和引導醫療資源有效配置的引擎，助推了醫院病案管理、績效考核等工作。通過支付方式改革，實現了患者治療有保障、醫院控費有方向、基金支付有效率的目標。

醫保服務由差異化向均等化轉變

云南集邊疆、民族、山區、貧困“四位一體”，醫療資源分布不均。實施異地就醫費用支付方式改革前，各地市轉診到昆明的住院患者費用遠遠高于省本級費用，各統籌區基金支付壓力大，同時患者費用負擔加重。

在此情況下，一方面，積極推進異地就醫直接結算工作，落實便民、利民、惠民措施；另一方面，對昆明主要定點醫療醫院下發結算考核辦法，減少異地患者相同疾病住院費用水平差異較大的情況。

2015至2017年，顯性方面，省本級通過結算考核辦法，為各統籌區節約了4094萬元費用；隱性方面，較大程度上控制了基金的不合理支出，減輕了基金支付壓力，減輕了患者費用負擔。

實踐證明，深化醫保支付方式改革是實現基金安全平穩運行，確保醫療保障可持續的有效舉措。我們將牢牢抓住深化醫保支付方式改革這個“牛鼻子”，發揮好對醫療服務和醫藥市場健康發展的牽引作用，推動“三醫聯動”改革，有效控制醫保基金風險，使群眾“看得起病、看得好病、方便看病”的需求得到有效滿足。