鎮江試點詮釋的醫保初心
——訪鎮江市首任社會保險局局長蔡文俊

1994-2018年，鎮江市醫療保險制度改革已然走過了24個春秋。24年前，中國醫療保險制度改革的巨舟從這里起錨揚帆，乘風破浪，砥礪前行。24年后，回憶起當年改革的種種，已經離開醫保戰線多年、時任鎮江市第一任社會保險局局長的蔡文俊仍然記憶猶新，難以忘懷，直言：“改革初期面臨的困難是多方面的，任務是十分艱巨的，有些是現在不可想象的。但是，有困難，更有戰勝困難的信心和決心；有阻力，更有推進改革的動力和勇氣。回望改革，我認為鎮江醫保人不辱使命，不負重托，完成了黨中央國務院交付的重大改革任務。”

重溫醫保改革試點的歲月，我們從這位老醫保人的回憶中能切實感受到鎮江醫保人那種“敢為天下先，甘當鋪路石”的改革勇氣和家國情懷，體悟到“摸著石頭過河”的艱苦探索和開拓進取。鑒往而知來，正是因為有了包括鎮江在內的兩江試點，中國醫保改革才有了底氣，中國醫保人才更加具有創新的銳氣和不懈奮斗的朝氣。

蹚出一條醫保改革路

鎮江市社會保險局于1993年成立，1994年便承擔了醫療保險試點改革的任務。在我國醫療保險制度改革完全是一個新事物，沒有成功經驗可以借鑒，當時的情況可以說是白紙一張：機構是新的，領導班子是新的，人員是新的，任務也是新的，難度可想而知。如此情況下，大家心里都沒底。為了鼓舞士氣，蔡文俊在辦公室寫了八個字：“篳路藍縷，以啟山林”，以此來表明創業的艱辛，更彰顯創業的決心，并在動員大會上強調：“醫保改革這條道路現在要在我們腳下蹚出來，不管遇到多大困難，我們一定要走下去，哪怕是土路、爛泥路、沙石路、水泥路我們都要走，一定要把這條路走通，哪怕差一點，但是必須把它打通。”正是在這種精神和使命的感召下，在改革初期的近兩年時間里，所有職工沒有節假日，沒有星期天，晚上加班加點更是家常便飯。由于社保局沒有充裕的辦公場地，在外租用的房子條件簡陋，大開間敞開式辦公，每天晚上大樓燈光通明，周圍的居民和路上的行人遠遠地就能看到，一時成為別樣的“風景線”。

當時的鎮江試點是在國有企業改革為中心的經濟體制改革向縱深發展的時期進行的，更是加劇了改革難度。隨著企業改革不斷深入，許多國有、集體企業破產，改制、兼并、重組，職工下崗、失業、分流，醫保籌資壓力巨大。“為了確保改革順利推進，職工們每三個人負責一個企業，白天大部分時間要去企業做工作，一邊催繳資金，一邊宣傳政策，還要做后續的思想工作，晚上回單位忙自己的業務，這就是每天都加班加點的原因”，蔡文俊坦承遇到的實際困難比想象中的多。

當時的職工大多是從各個系統劃轉過來的，人手少，不了解業務，加上任務重，壓力太大，很多職工超負荷工作。蔡文俊印象中，有一名年輕干部重病住院，去探望時他沒有提及自己的身體狀況，而是張口就問：“局長，今年的籌資情況完成得怎么樣”，讓在場的人無不動容。可想而知，大家當時是以一種什么樣的狀態和精神從事這種工作。

走小步、走穩步、不停步

“走小步，走穩步，不停步”，是鎮江醫保人在試點時期的寶貴經驗總結。為確保制度順利轉軌，平穩過渡，蔡文俊介紹道，當時各項醫保政策的出臺都經過了認真研究，精確測算，對于一些重點問題，更是廣泛聽取各方面意見，積極尋求解決對策。比如，統賬結合的體制既是國務院醫改試點的基本要求，也是鎮江從實際出發選擇的路徑，實踐證明，個人賬戶與社會統籌相結合的運行方式，也是當前我國社會醫療保險制度的基本模式。但也不可否認的是，既然是改革試點，不可能將所有的政策制訂得很完善，完美無缺，需要不斷進行調整、充實和完善，但不是大動干戈，而是小改小革、對配套政策的實時調整。比如，改革初期，由于沒有現成的經驗，在對原公費、勞保醫療進行改革的基礎上建立起來的醫保制度，待遇水平偏高，一定程度上造成了基金緊張，必須將過高的保障水平降下來，但是降太快，走極端，就會影響制度穩定和社會穩定。因此，鎮江市通過“調節閥”“節流閥”和“安全閥”，靈活運用，確保了基金平衡、健康運行。

“我們步子寧可走小一點、走慢一點，但一定要走穩、走好，這是我們的出發點，積小勝為大勝，也是改革平穩推進、取得成功的關鍵。現在的狀況也不是十全十美，改革是進行時，沒有終結點，所以醫改永遠在路上。”蔡文俊說。

走出一條創新路

鎮江市試點工作從1994年4月開始準備，當年12月開始實施，1995年1月1日正式啟動實施。在此前，職工看病與公費醫療掛鉤，產生的醫療費用由公費直接補償，個人不用掏現金。制度改革后，職工到醫院看病要自己先交現金，由單位收集憑據再集中報醫保中心手工報銷，手續煩瑣，群眾不方便，企業事務負擔重，醫保管理服務效率低。為了最大程度減少給企業和群眾帶來的不便，從而減少改革阻力，社保局的同志們開動腦筋，有人提議在IC卡制作出來之前發行紙卡，將職工醫保個人賬戶的資金記錄在紙卡上，參保人憑紙卡就醫結算。但是紙卡很容易被別有用心的人做文章，套取現金，存在巨大的安全風險。因此，在發不發紙卡上，一時陷入兩難境地，經討論研究，社保局領導班子拍板，為了最大化方便企業和職工，讓大家少墊付，少跑腿，決定實行醫保“專用卡”（紙卡）管理制度，同時加快IC卡的設計和生產。由于監管到位，騙保案例極少發生，實現了平穩過渡，也得到了參保職工對職工醫保制度的認可和肯定。但是，作為社保局局長，蔡文俊事后想起來會渾身冒虛汗，感到后怕：“畢竟鎮江有幾十萬職工，如果紙卡出了問題，那就不是小問題，如果大家都不控制，資金損失會非常慘重，當時我們真是以一種初生牛犢不怕虎的精神對待工作。”

就這樣，先后兩年間，紙質專用卡的使用為醫保信息管理系統的健全完善與IC卡的升級奠定了基礎。1996年之后，全國各地學習借鑒鎮江醫保信息化管理與“專用卡”支付模式，許多城市甚至直接運用鎮江醫療保險信息管理系統和“專用卡”。一張小小的紙質“專用卡”解決了醫保直接支付的系統難題，可謂是醫保改革的一次重大突破與創新。

不僅如此，鎮江醫保在改革實踐中，不斷創新，創造了若干個第一，比如第一個建立并實施統一的城鄉居民醫療保險制度；第一個打通職工與居民醫保通道，實施全民醫保；第一個建立醫療救助與醫療保險相銜接的機制；第一個制定基本醫療保險“三個目錄”；第一個成立醫改領導小組及其辦公室；第一個設立醫保經辦機構；第一個建立專門的醫保信息管理系統并發行IC卡；第一個實行醫療保險“三定”管理制度；第一個實行“總額預算”為基礎的復合付費方式；第一個制定職工基本醫療保險繳費年限規定等等。鎮江醫保的若干個第一為中國醫保改革增添了濃墨重彩的一筆。

縱觀20多年的改革探索歷程，蔡文俊總結道，鎮江醫保之所以克服重重困難，取得成效，正是源于在實踐中始終不渝地堅持了三條基本原則：一是始終不渝地堅持尊重國情、遵循規律，尤其是堅持“三基”即基本原理、基本方針、基本制度；二是始終不渝地堅持“走穩步，不停步”的改革與發展理念，不斷調整、充實、完善政策，平穩健康地推進改革；三是始終不渝地堅持一切從人民群眾的根本利益出發，切實保障廣大人民的基本醫療需求。

正是在這種改革創新精神和求真務實工作作風的引導下，鎮江試點在不到兩年的時間里取得了積極的成效，為在全國普遍推廣醫療保險制度改革探索了一條新路，也為著名的44號文件即《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）提供了重要的改革依據和實踐支持。鎮江試點作為改革先鋒也終將載入中國醫保改革的史冊。