“三查七對”法在審核工傷保險待遇中的應用

嚴其慶

（江蘇省如皋市社會醫療保險基金管理中心 如皋市 226500）

規范的工傷待遇審核，既能充分保障工傷職工的權益，又能確保工傷保險基金的安全使用。在實踐中，我們利用“三查七對”法進行工傷待遇審核，減少了待遇審核中差錯的發生，保證了待遇審核的質量，起到了風險防范的作用。

1 “三查七對”法的審核內容

一查參保繳費的信息。在審核工傷待遇前，首先從社保信息管理系統中查詢工傷職工的參保繳費信息，查詢工傷職工是否參保人員，繳費是否正常，是否按月、足額、及時繳納工傷保險費。

二查資料的真偽。重點審核與待遇支付相關的資料是否真實、有效，有無涂改，提供的資料之間是否能相互吻合，有無矛盾之處。審查病歷資料上的就診人員信息和工傷職工信息是否一致，病歷資料上的就醫情況是否和工傷情況相吻合。加大對醫療票據真偽的審核力度，對單筆數額較大、或單筆數額雖不大，但就診頻次異常、病史無法印證或相互矛盾以及有其他疑問的，與就診醫院（醫務科、醫保辦或財務部門）進行電話聯系核實，并在發票背面詳細做好記錄，記錄內容包括聯系時間、聯系電話、核實內容、經辦人簽名。

三查治療的合理性。在審核醫療費用時，重點審核各項檢查、治療與工傷部位或職業病病情是否相符；是否有不屬因工傷引起的其它疾病的醫療費用；是否有多收費、亂收費的費用；是否有搭車開藥的費用；是否有過度醫療的費用；是否有病情已達出院標準而不出院的治療費用；是否有虛開費用的情況；等等。

“七對”相關信息：對姓名、身份證號、工傷單位、工傷發生時間、工傷申報時間、勞動合同解除時間、待遇計算結果七種基本信息進行重點核對。核對工傷認定書、工傷職工本人的身份證以及社保信息管理系統中的姓名和身份證號是否一致，核對工傷認定書中的工傷單位和社保信息管理系統中的繳費單位是否一致，核對工傷發生時間是否在參保時間之后，有無“先工傷后參保”現象，核對工傷申報時間是否在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，核對勞動合同解除時間是否準確，核對待遇計算結果是否正確。

2 應用效果

我們將“三查七對”法應用到工傷待遇審核以后，既及時發現工傷認定書上存在的錯誤信息，也保證了工傷保險待遇的準確支付，防止騙保現象的發生，有效避免了工傷保險基金的流失。

2.1 及時發現工傷認定書上存在的錯誤信息

工傷認定書上有時存在職工姓名、身份證號碼錯誤，與身份證不一致；用人單位名稱錯誤，與營業執照不一致；事故時間、申報時間錄入錯誤，與實際時間不一致；認定工傷的適用條款錯誤，如將“在上下班途中受到非本人主要責任的交通事故”認為“符合《工傷保險條例》第十四條第一項之規定”，等等。工作人員在第一時間與工傷認定行政部門溝通，及時更正，確保行政確認行為的準確性。

2.2 保證了工傷保險待遇的準確支付

“三查七對”法強調工傷保險待遇支付條件的判定，只有符合待遇支付條件的工傷保險待遇才能由工傷保險基金支付。先工傷后參保；工傷職工的用人單位和實際社保繳費單位不是同一家；用人單位超過30天申報工傷，申報工傷之前發生的醫療費待遇；單位存在欠繳、繳費基數不足等情況；停繳、欠繳期間解除或終止勞動關系；非工傷部位的檢查和治療……出現以上這些情況時，就要根據相關的政策規定審核，不應由工傷保險基金支付的待遇均不予支付。

2.3 防止騙保現象的發生

病歷資料中的傷者姓名、發病時間、受傷情形等和工傷認定書上的記錄是否一致、吻合，是否確因工傷原因而住院治療，建筑項目險中的合同是否是真實合同，事故發生時間是否確實在參保之后……利用“三查七對”法審核工傷待遇時，不僅審核工傷保險待遇的支付條件，還要判斷資料及票據的真偽、資料之間是否吻合等情況，以便能夠及時發現疑點，從而有效防止騙保現象的發生。

3 應用“三查七對”法審核工傷待遇時發現的典型案例

3.1 事故發生后辦理參保手續

黃某在一家服飾有限公司工作五月余，單位一直未為其繳納工傷保險費。2017年5月22日，黃某因生產事故而受傷。事故發生后，單位于當日即為其辦理參保手續。黃某后被認定為工傷。單位向工傷保險經辦機構申請工傷待遇。工作人員審核后，發現其屬于“先工傷后參保”情況，予以拒報處理。

3.2 偽造工程施工合同，騙取工傷保險待遇

2016年初，一家參加建筑業項目險的某建筑公司申請工傷待遇。工作人員審核發現，這家單位提供的工程施工合同中，甲乙雙方是歸屬同一個老板的兩家單位，而該工程是當地政府的一個安置房項目。從常識上看，應是當地政府直接與建筑企業簽訂合同，而不應該是同一個老板的兩家建筑企業相互間簽訂合同。經電話核實，證實了工作人員的判斷。因為擔心工程延期，該建筑企業又不想繳納工程延期期間的工傷保險費，就偽造了工程施工合同，延長工程合同期，以偽造的工程施工合同辦理了建筑業項目工傷險。結果工程真的發生了延期。在工程延期期間，偏偏又有工人發生了工傷。為了能夠讓這名工傷職工向工傷保險基金申請到工傷待遇，建筑企業只能提供虛假的工程合同，想蒙混過關，卻被工作人員識破。

3.3 發病時間作假，騙取工亡待遇

2016年下半年，一位參保職工死亡，單位以其適用《工傷保險條例》第十五條第一款的規定申請工傷，后被認定為工亡。其家屬帶著材料到窗口申請工亡待遇。工作人員在審核材料時發現，該職工是因肝硬化住院后死亡，發病時間與《工傷認定決定書》上記錄的時間不吻合，且其從住院到死亡時間也明顯超過48小時。經提交窗口其他人員和負責人審核后，大家一致認為，該職工的工亡認定存在許多疑點，建議轉工傷行政科室作進一步調查，其工亡待遇暫停支付。后來經工傷行政科室核查，發現該職工是前一天晚上十一點左右在家發病送醫院就醫，單位將該職工的發病時間作假，說成是次日的工作日下午在會議期間發病，想得到死亡待遇。調查清楚后，工傷行政科室遂做出《撤銷工傷認定通知書》的決定，撤銷了該職工的工亡認定。因為工作人員嚴格按照“三查七對”法進行工傷待遇的審核，使工傷保險基金避免了六十多萬元的損失。

3.4 以工傷之名住院治療肝炎

參保職工周某因生產事故致左下肢脛腓骨骨折，后被認定為工傷。傷后第六個月，周某原來就有的慢性肝炎急性發作，需要住院治療。周某就和經治醫師商量，以“左下肢傷口處疤痕感染伴有疼痛”為名辦理了入院手續。雖然入院診斷是“左下肢脛腓骨骨折內固定術后，慢性肝炎活動期”，但住院期間除了攝片復查下肢骨折愈合情況外，其余費用都是治療肝炎發生的費用。工作人員經審核，給其報銷了下肢攝片的費用，其余費用均不予報銷。

4 應用“三查七對”法審核工傷待遇的體會

4.1 易于掌握審核要點

工作人員應用“三查七對”法審核工傷待遇，能夠熟練地掌握審核的要領，知道如何受理資料、如何審核待遇、如何復核業務，易記易學，能夠在較短時間內熟悉和掌握相關的政策規定，快速提升業務經辦能力，同時能夠有效地防止待遇審核中差錯的發生，保證待遇審核的質量。

4.2 利于規范業務經辦流程

規范、統一的業務經辦規程，是工傷保險業務管理的重要工作，是經辦制度化、規范化、精細化的管理要求。應用“三查七對”法審核工傷待遇，將審核要點融合到經辦業務操作規范中，利于規范業務經辦流程，有助于促進經辦質量和服務水平的提升。

4.3 便于強化內審內控質量

應用“三查七對”法審核工傷待遇，能夠做到審核有重點，操作有規范，便于強化內審內控質量。工傷保險經辦機構對工傷待遇業務進行內部審計時，能夠有的放矢地進行監督、檢查，找出工作中的不足，客觀地反映實際情況，對工作人員的業務經辦質量進行正確評價。

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