扎根于中國大地的可持續發展之路

□文 / 劉 均

是否可持續，不僅是制定醫保制度和設計具體政策需要特別關注的重要因素，也是每一個希望醫保事業長青的醫保人心中永遠不變的牽掛。在今天，我們有更加充足的理由關注這個問題。

首先，醫保走過的20多年風雨征程，總體比較順利，發展還算健康，我們當然期待未來的醫保事業走得更加穩健，更加健康，更加可持續。其次，在國家醫保局組建，并且啟動研究和設計新時代中國特色醫療保障制度這一特殊的時空交匯點上，總結過往，謀劃未來，繞不開可持續這一極為重要的問題，這甚至事關制度設計的成敗。第三，在醫保的實踐和理論爭論中，局部確實出現了一些過高承諾、過度保障的問題，也存在一些脫離實際且有礙于可持續發展的觀點、主張，需要客觀面對，辨證分析。

作為一個實務工作者，筆者雖然難以準確地提出可持續這一概念的真切內涵。不過，也從多年從事具體工作的實踐中體會到，可持續的醫療保障制度不僅是符合醫保自身的發展規律，能實現預期的宏觀政策目標，更應該是扎根于中國大地，貼近中國實際的。筆者嘗試從以下幾個方面來回答如何實現中國醫保的可持續。

把中國醫保的特色思想和價值置于可持續發展的先導位置

我們知道，思想、價值、理念看似抽象，但也影響最深遠，最持久。好的思想就像文化傳統，日久積淀，滲透到社會的基因中去，蔓延在方方面面。舉例來講，美國醫療保障的思想根源有個人主義、小政府的因素，所以，社會化改革何其艱難？丹麥是幸福指數很高的國家，社會福利制度也廣受贊譽。丹麥資深政治家貝特爾·哈德爾指出，“信任、團結推動丹麥建立了完備的社會福利體系，而這種福利體系又加強了信任和團結”“但是經濟學家們沒有考慮到，在經濟之外社會道德對于維系社會福利制度的重要性”（援引《財經》雜志2019年第5期）。

反觀我國醫療保障制度，雖然起步晚，但在短時間內得到了快速發展，全民醫保的發展理念逐步深入人心，但是距離形成中國特色的醫保價值和理想尚有差距。不過，我們也不必悲觀。一方面，社會保障制度的思想基礎確實要等待時日去形成；另一方面，也確實有必要在制度建設、政策設計、機制運行等各個層次去推動、去壯大特有的核心價值理念。也就是說，不斷從器物層面向精神層面邁進。我們希望，未來中國特色的醫療保障制度，會形成一些好的崇高的思想、價值。這些價值，在今后的歲月里，不僅醫保人堅守之，也要民眾信守之。

醫保制度的自身合理性與對外部環境變化的適應性是可持續的關鍵

中國特色的醫療保障制度，從宏觀、中觀到微觀，從基本到分支，涵蓋方方面面，內容豐富。與上一代醫保人探新路、謀開局，重在試點，重在擴面滿足人人有醫保不同，這一代醫保人有兩個非常重要的使命：一個是推進既有制度的成熟定型，還有一個就是守成基礎上的再創新。這兩條使命難度不亞于以往使命。我們期待，這一代人推進的醫保事業，所加以定型的完備制度，一定要具備內在的邏輯周延，具備科學合理的要素。比如，多年來要求重點推進的門診統籌制度，為什么很難在實踐中展現特別的吸引力，就在于制度初衷很美好，但是要設計得更加科學，能夠克服實際的一些弊端以發揮制度的獨特效用，還存在較大的困難，完善的壓力還很大。

所以，在現階段設計好各種基本制度和具體制度，真是要慎之又慎。除了制度本身的科學性以外，更重要的是，好的醫保制度經得起風風雨雨的考驗，可以在應對未來各種外部環境，特別是宏觀經濟社會環境的變化中，能夠扛得住壓力，保持旺盛的生命力。我們期待，醫保制度盡管已經定型，還能不斷自我革新，自我創造，始終保持活力。

醫保基金是否可以實現財務的長期平衡是可持續發展的重要課題

實際上，講到可持續，我們往往首先想到醫保基金夠不夠用，能不能長久地保持收支基本平衡。應該說，基金的可持續將一直是可持續的中心話題。從這一層面講，待遇清單制度的出臺非常必要，可以為一些在醫保待遇上隨意過高保障的短視行為剎車。除了因為供給有限而醫療需求無限，需要明晰責任、限定總體待遇支付水平以外，更加重要的是，醫保基金的支付結構要不斷反思，要盡量趨優，也就是當下比較時髦的價值醫療、價值醫保的遵循。在這方面，我們做的工作還不夠多。比如說，長期以來，小病多發病集中于高級別醫院、集中于大醫院的格局如果沒有根本扭轉，基金的負擔就會持續加重，基金使用績效就不高。另外，過去醫保基金運行總體績效的評估，運行機制背后的規律深挖還不夠。

近年來，國家對一些重大疾病的用藥等加大了醫保的支持力度，極大地改善了民生福祉。那么我們還應看看這些投入與相應的績效包括生命周期、病人的生活質量等等之間，是否具有較好的價值。因為，現在已經出現了一種聲音，就是所有有效的治療手段，無論經濟投入多高，都需要醫保予以保障。我們不能隨意指責這種觀點不對。但是，如果不對其慎重評估，簡單順從這種觀點還是非常令人擔心的。類似問題也在警醒我們，過去工作中對醫保基金運行機制的深度分析，總體還是比較薄弱的。未來，要更加重視對基金運行態勢的把握，要深切分析醫保基金背后各種因素的相互關系與影響，找到共同規律，找到對策，改進基金運行效率。