保基本是醫(yī)保工作的世界觀和方法論

□文/ 朱剛令

一直以來部分人對基本醫(yī)療保險的“保基本”存在不正確的傾向，中國醫(yī)療保險研究會王東進(jìn)會長將其概括為兩種：一種是將“保基本”泛化，把它當(dāng)作一個“筐”，什么都往里裝；一種是將“保基本”矮化，認(rèn)為它既不保門診小病，又保不了大病。個別地方甚至開會專門研討，“保基本”究竟是保一個具體標(biāo)準(zhǔn)、額度，還是保某些病種。個人認(rèn)為，保基本不是一個狹隘范圍或者一個絕對水平，保基本是醫(yī)保工作的世界觀和方法論，是一種理念和定力，是使參保人獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)的機(jī)制和要求。對于“保基本”，需注重三個堅持。

一要堅持實事求是

一是符合“實事”。社會保險法第三條規(guī)定：“社會保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。”因此，所謂“保基本”，就是醫(yī)保的保障水平不應(yīng)超越我國現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則，“有多少錢辦多少事”。近日網(wǎng)爆因醫(yī)療費用飆升和高福利等因素，導(dǎo)致現(xiàn)任芬蘭政府倒在了全民醫(yī)保改革路上便是最好的實證。

二是遵循“是”。“是”就是基本醫(yī)保的規(guī)律。基本醫(yī)保的目的是緩解疾病給患者及家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。“保基本”首先防范“疾病”帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不是“包打天下”，將疾病風(fēng)險等同于健康風(fēng)險，要求將體檢等納入報銷范圍。其次，“保基本”應(yīng)遵循費用分擔(dān)的基本原則，需要強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任和醫(yī)療費用的合理分擔(dān)。

三是積極“求是”。將地區(qū)、階段的客觀實際與基本醫(yī)療保險的規(guī)律有機(jī)結(jié)合，保得住“基本”，確保制度可持續(xù)。正如中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正在國家醫(yī)療保障局調(diào)研時強(qiáng)調(diào)：要千方百計保基本，堅持盡力而為、量力而行，聚焦基本醫(yī)療需求，滿足人民群眾最迫切的愿望和要求。要始終做到可持續(xù)，健全醫(yī)保籌資機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保醫(yī)保資金合理使用，安全可控。

二要堅持整體觀

一是在醫(yī)療保障體系中認(rèn)識“保基本”。醫(yī)療保障體系是以基本醫(yī)保為主、醫(yī)療救助托底和補(bǔ)充保險補(bǔ)充的三層次保障體系。在醫(yī)保報銷后，部分參保人因負(fù)擔(dān)能力較弱，可根據(jù)條件享受醫(yī)療救助或公共財政、慈善等保障；部分參保人對保險需求較高，可通過商業(yè)保險進(jìn)行補(bǔ)充。如果不分清基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助、商業(yè)保險的職責(zé)邊界，就容易放大基本醫(yī)保保障范圍，就容易對部分參保人超出基本醫(yī)保邊界的疾病負(fù)擔(dān)，誤認(rèn)為是基本醫(yī)保沒保住“基本”。

二是供需體系下的“保基本”。“保基本”應(yīng)包括“三要素”，從需求來說是必不可少的；從服務(wù)來說是合理提供的；從經(jīng)濟(jì)來說是可以負(fù)擔(dān)的。從實際來看，醫(yī)療服務(wù)供給成為參保人能否“保基本”的關(guān)鍵，如果任由“過度醫(yī)療”“無價值醫(yī)療”廣泛存在，再強(qiáng)的醫(yī)療保險投入也難“保基本”。

三是著眼于全體人民的根本利益和長遠(yuǎn)幸福。首先是力保人人參加醫(yī)保，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，人人享有。其次，保障大眾需求，體現(xiàn)共同屬性，不因個體的“保基本”而損害大眾的待遇。第三，要堅持制度的可持續(xù)，著眼長遠(yuǎn)利益，堅決防止不切實際的承諾，堅決避免泛福利化。

三要堅持發(fā)展觀

一是防范“被基本”。防范以保基本為理由，以醫(yī)保基金的有限性為借口，認(rèn)為保基本只能保較低標(biāo)準(zhǔn)的門診，保常見病，只能吃最基礎(chǔ)的藥和治理，消極應(yīng)付、不思進(jìn)取。

二是與時俱進(jìn)。當(dāng)前，隨著財政收入增長，政府對醫(yī)療保障的投入不斷增加，醫(yī)療保險基金運(yùn)行平穩(wěn)，經(jīng)辦服務(wù)能力逐步提高，需要醫(yī)保人不斷提高認(rèn)識，根據(jù)參保人工作、生活方式，疾病譜變化，日益增長的醫(yī)保需要調(diào)整，完善各項基本醫(yī)保制度，優(yōu)化資源配置，不斷提升全民醫(yī)保的質(zhì)量。

三是充分發(fā)揮主觀能動性。通過深化醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化基金監(jiān)管，探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險”，發(fā)揮集團(tuán)購買優(yōu)勢等手段，在醫(yī)保基金增量有限的情況下，盤活存量，提高基金的使用效率，不斷提高“保基本”的水平。