在適度保障基礎上構建多元化保障體系

□文/王 震

我國實行的是社會醫療保險為主體的醫療保障制度。從公共政策的角度看，醫療保險籌資與待遇水平的確定首先要有一個基本的出發點。這個出發點需要在不同群體間尋找“最大公約數”，這個最大公約數應該是以中低收入群體的承擔能力和保障需求為基礎，兼顧其他群體的需求。這也應該是醫療保險中“適度保障”的基本含義。

按照中高收入群體或高收入群體的籌資承擔能力或保障需求制定政策，不是說不可以，但其可持續性與公平性難以保證：一是高保障水平與高繳費相對應，超出了參保人（單位、職工）的承擔能力，可持續性堪憂。近期芬蘭醫保改革失敗的案例就是一個教訓。二是高收入群體的個人支付能力更高，在報銷比例相同的條件下，“高水平”保障意味著高收入群體從醫保中獲得報銷額更高，從而產生“逆向再分配”，有損醫保的公平性。不考慮中低收入群體承擔能力與保障需求，以中高收入群體以及高收入群體的需求作為公共政策制定出發點的思路，很容易走向過度福利化的道路。

進一步說，根據中低收入群體的承擔能力及保障需求確定適度保障水平，不是不考慮中高收入和高收入群體的需求，而是這部分群體的需求要依靠多元化的保障制度來滿足。在一個利益訴求多元化的社會中，那種將不同群體需求“單一化”“扁平化”，認為只有“單一化”才能體現公平性的想法是行不通的，企圖以一種制度來滿足所有需求的辦法也是行不通的。

目前社會各界在社會醫療保險籌資與待遇水平的確定上存有分歧，特別是對“保基本”的“基本”內涵有分歧，主要原因就在于將不同群體的多元化需求都放到了單一化的基本醫保上，過度依賴社會醫療保險。而從社會保險的原則來說，其對不同收入群體的保障是“普惠”的，即“同病同保障”，不管窮人、富人、男性、女性、官員、百姓，得了同樣的病，得到的保障應該是相同的。但是，在利益訴求多元化的今天，不同群體的保障需求也是多元化的。在這樣的情況下，不同的保障需求與單一的保障原則產生了沖突，這個沖突在社會上的體現就是對“保基本”的不同認識與界定。

過去二十年，我國建立了覆蓋全民的社會醫療保險制度。在這個過程中，最主要的一個趨勢是從制度分割走向一體化，這是符合社會保險的性質與基本原則的。同時，一體化也意味著籌資和保障待遇的單一化，而單一化只能以中低收入群體的籌資承擔能力與保障需求作為出發點，也就是堅持保障基本和適度保障的原則。

在這樣的情況下，適度保障應該成為社會醫療保險的基本原則，而從醫療保障體系的構建來說，滿足不同群體保障需求的多元化保障也是一個基本原則。構建多元化的醫療保障體系，除了繼續完善社會醫療保險制度外，很重要的是放開多元保障的空間，在社會醫療保險基礎上搭建不同的補充保險制度，同時還要有營利性的商業保險的積極參與，又要鼓勵各種社會互助組織、慈善組織的發展。