保大病是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重點(diǎn)

□文/ 烏日?qǐng)D

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要依據(jù)是1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）。44號(hào)文件規(guī)定，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付或者從個(gè)人賬戶（個(gè)人賬戶的錢絕大部分來自個(gè)人繳費(fèi)）中支付，住院醫(yī)療費(fèi)用中的起付線（個(gè)人先自付一部分住院醫(yī)療費(fèi)用的額度）之上和封頂線（醫(yī)療保險(xiǎn)基金最多可以支付的限額）以下部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例支付。

長(zhǎng)期以來對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本一直有不同看法。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，?；揪褪潜Ｕ现Ц督^大多數(shù)普通患者的住院醫(yī)療費(fèi)用，少數(shù)大病患者的大額住院醫(yī)療費(fèi)用不能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，可以通過市場(chǎng)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它途徑解決；門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人可以負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也不予支付。這種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)普遍性和公平性，更多地著眼于確?；鹗罩胶猓瑑?yōu)點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)可控。制度運(yùn)行20多年來，絕大多數(shù)地方的醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多證明了這一點(diǎn)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，?；镜闹攸c(diǎn)就是保大病?，F(xiàn)行制度之所以被一些群眾稱為是“小病不管、大病管不了”，就是因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)沒有體現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，沒有發(fā)揮政府舉辦的保險(xiǎn)制度的兜底功能和保障功能。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本的首要責(zé)任是抵御患者個(gè)人和家庭及單位難以承受的大病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，不能把政府應(yīng)該承擔(dān)的大病患者的保障責(zé)任丟給市場(chǎng)和社會(huì)。另外，門診也有大病，小病不治也會(huì)釀成大病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能不管門診醫(yī)療。

現(xiàn)行制度實(shí)施以來，各地大病患者因支付不起醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生家庭問題、社會(huì)問題的事件時(shí)有發(fā)生；門診治療高血壓、糖尿病、腎透析、腫瘤放化療等慢性病、老年病患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)重問題也越來越突出，很多地方出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”“門診病住院治”的違規(guī)行為。針對(duì)這些問題，多數(shù)地方自行探索建立了各種不同方式的大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)制度和門診部分病種費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的政策，但國(guó)家的基本制度至今沒有調(diào)整。

新時(shí)代基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善要以建設(shè)健康中國(guó)為目標(biāo)，要堅(jiān)持盡力而為和量力而行的原則，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的功能和作用。國(guó)務(wù)院有關(guān)部門要敢于直面問題，勇于自我改革，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，盡快調(diào)整44號(hào)文件中的相關(guān)規(guī)定。重點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：一是要整合目前碎片化的制度和政策，把各類不同形式的、屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線，將住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷，患者發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用越多，報(bào)銷的比例越大，可以考慮設(shè)定個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)的最高限額，超出最高限額部分由基金負(fù)擔(dān)，真正體現(xiàn)政府兜底責(zé)任；二是逐步取消醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度，將個(gè)人繳費(fèi)全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。同時(shí)將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，重點(diǎn)保障支付門診大病、慢性病和老年病等醫(yī)療費(fèi)用；三是在繼續(xù)增加財(cái)政補(bǔ)助資金的同時(shí)，研究改革退休人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政策，實(shí)現(xiàn)全部參保人全生命周期繳費(fèi)。可以按照新老有別的政策，已經(jīng)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)從養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中支付，新退休人員繼續(xù)延續(xù)個(gè)人的繳費(fèi)政策，但繳費(fèi)基數(shù)要降低到養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)現(xiàn)上述政策的調(diào)整當(dāng)然離不開加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控、完善有關(guān)配套政策及檢查監(jiān)督措施。要堅(jiān)決遏制天價(jià)醫(yī)療、過度治療等不當(dāng)醫(yī)療服務(wù)行為，繼續(xù)降低不合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，發(fā)揮醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)集中購(gòu)買者的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)院、醫(yī)藥和醫(yī)保的深入聯(lián)動(dòng)。