新時代基本醫療保險依然必須堅守“保基本”

肖力瑋 呂國營

（中南財經政法大學公共管理學院 武漢 430073）

引言

1998年底，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》即著名的國發[1998]44號文件頒布。這個文件已經成為中國基本醫療保險制度的奠基之作，文件確立的核心原則已經成功指導中國基本醫療保險事業持續健康發展20年，并得到國際社會的高度贊譽。

44號文件最核心的原則就是“保基本”，該文件明確指出，“根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度”，并把“基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應”列為建立城鎮職工基本醫療保險制度的第一項原則。

20年來，“保基本”的原則不僅保證了城鎮職工基本醫療保險事業的順利發展，而且成功指導了新農合和城鎮居民基本醫保制度的建立和發展，進而被寫入《中華人民共和國社會保險法》，成為社會保險法的核心理念。

20年后的今天，中國特色社會主義進入了新時代，我國社會的主要矛盾已經轉化成人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。在新的背景下，基本醫療保險是否還要堅守“保基本”的原則？“保基本”與人民對美好生活的追求是否相矛盾？為了回答這個問題，我們首先探討何謂“保基本”。

1 何謂“保基本”

“保基本”既是一個經濟學概念，也是一個保險學概念。44號文件中“根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度”，以及“基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力水平相適應”等內容，講的就是籌資水平和待遇水平問題，這是基于經濟學的視角。

從保險學的視角看，基本醫療保險必須具備保險屬性，首先要應對人們難以承擔的風險，其次要具備分散風險的能力，在此基礎上再理解“基本”二字。應對人們難以承擔的風險，意味著應該保大病，而不是保小病。具備分散風險的能力，意味著參保人眾多而事故發生不多，大數法則能夠發揮作用，說的還是保大病。“基本”二字是用來修飾社會醫療保險的，不能離開社會醫療保險談“保基本”。從保險學的角度看，基本醫療保險就是用基本手段保大病。基本手段具體體現為三個目錄，即基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫療服務設施標準。

可見，基本醫療保險中的“保基本”完全不同于保小病，僅取決于醫療服務項目是否符合“三個目錄”。如果患者傷風感冒，利用三個目錄之外的藥品或項目醫治，就不屬于“保基本”的范疇。如果患者患重大疾病，利用“三個目錄”的藥品和項目治療，就屬于“保基本”的范疇。

基本醫療保險中的“保基本”也完全不同于扶貧。首先，前者屬于保險范疇，后者屬于社會救助；其次，前者要求權利和責任的對等，后者主要強調權利；第三，前者面向大眾，廣覆蓋是其重要特征，后者面向小眾，隨著扶貧攻堅戰的節節勝利而人數越來越少。

需要指出的是，基本醫療保險面向大眾，是就參保而言的，不是指實際享受待遇。普惠是指參保環節的普惠，而不是待遇享受的普惠，否則基本醫療保險就無法通過“大數法則”來分散個人風險。基本醫療保險的普惠性更多地體現為讓廣大的參保者有安全的心理預期，而不是人人都去報銷醫療費用。如果從享受待遇來認識普惠性，勢必形成“撒胡椒面”的局面，削弱保大病的功能和能力。

2 “保基本”在社保法“十二字”方針中的核心地位

社會保險法提出，包括醫療保險在內的社會保險制度要“堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針”。“十二字”方針具有內在的必然聯系。其中，“保基本”處于核心地位。

2.1 只有“保基本”才能廣覆蓋

廣覆蓋是社會醫療保險相對于商業醫療保險的潛在優勢，中國的基本醫療保險用不到20年的時間，就把這種潛在優勢變成了現實，實現了基本醫療保險全覆蓋。其成功之道就是始終堅持“保基本”的原則。在起步階段堅持低水平起步，符合福利剛性原則，既有利于快速擴面，也有利于穩定參保人群，避免了因經濟波動而導致的覆蓋面下降；在發展過程中堅持“保基本”的原則，避免了覆蓋面下降情況的發生。

2.2 只有“保基本”才有多層次

多層次包括基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康保險和醫療救助等項目，這些項目相互補充，形成完整的醫療保障體系。多層次要求系統思維，多策并舉，防止單打獨斗。如果基本醫療保險承擔的責任過大，超越了“保基本”的界限，就會擠占補充醫療保險和商業醫療保險的發展空間，甚至擠占醫療救助的發展空間，產生所謂的擠出效應，多層次的醫療保險體系就無法實現，同時基本醫療保險產生的效應也會被部分抵消。“保基本”和多層次的結合，體現了公平性和差異性的統一。因此，基本醫療保險既不能缺位，也不能越位。

2.3 只有“保基本”才能可持續

“保基本”是醫療保險事業可持續發展的必然要求。從邏輯上講，“保基本”是可持續的必要條件，只有堅持“保基本”的原則，才能保障醫療保險基金的“可持續”。有些地方政府將民生工程搞成“政績”工程，未能堅守“保基本”，不切實際、不加限制地大幅度提高醫療保險待遇，取消起付線、一味提高報銷比例、試圖取消封頂線，甚至“免費醫療”。這種短期行為，為可持續性埋下了嚴重隱患，一旦地方經濟下滑，加上福利剛性的力量，醫保基金將面臨穿底的風險。地方官員的任期制是導致短期行為的重要原因，任期越短，越不注意可持續性。換句話說，任期越短，向未來轉嫁風險的行為越嚴重。

為了確保醫保基金安全，實現醫保事業的可持續發展，必須用法治保障來堅守“保基本”，用法律約束地方官員的短期行為。如果說打擊欺詐騙保是保障基金安全的治標之法，那么，用法治保障來堅守“保基本”，則是保障基金可持續的治本之法。

3 新時代依然必須堅持“保基本”

進入新時代，人們的需求層次提高了，基本醫療保險還要堅持“保基本”嗎?回答是肯定的，主要是基于如下考慮。

3.1 籌資壓力增加

未來幾十年醫保要面對人口老齡化進入高峰期的重大機遇和嚴峻挑戰，同時還要應對各種經濟波動的影響，要深謀遠慮，不能因一時之需或者滿足部分群體的訴求，而扭曲了醫療保險制度的發展方向。隨著我國經濟社會發展進入“新常態”，經濟增長速度放緩，基本醫療保險籌資壓力增加。截至2018年末，基本醫療保險參保人數為13.45億人，覆蓋面在95%以上，其中，城鎮職工參保人數為3.17億人，城鄉居民參保人數為8.97億人，新農合參保人數為1.30億人。在這種情況下，不可能再通過“擴面”的方式解決籌資問題。

3.2 “保基本”與追求美好生活并不矛盾

這里的美好生活具體就是美好醫療。“保基本”是實現美好醫療的基礎，但不能包攬實現美好醫療。實現美好醫療是一項系統工程，不能僅僅依賴基本醫療保險。新時代醫療保障大格局，要求補齊短板，協同發力。20年來，補充醫療保險和商業醫療保險一直是多層次醫療保障體系中的短板，新時代補齊短板就是要大力發展補充醫療保險和商業醫療保險。這就要求基本醫療保險不越位，為補充醫療保險和商業醫療保險留足發展空間。

3.3 “保基本”與醫保高質量發展并不矛盾

最近20年，是基本醫療保險高速度增長的20年，覆蓋面快速擴大，保障待遇快速提高。現在，基本醫療保險高速度增長階段已經完成，高質量發展階段已經到來。醫保高質量發展首先要看醫療保障體系之質量，具體來說要厘清基本醫保與補充醫保的職責，要明確醫療保障若干項目的職責定位。進一步說，就是要強化基本醫療保險“保基本”的能力，穩定覆蓋面，補齊多層次中的短板，增強可持續性。在高質量發展過程中，必須遵循醫保規律，依法治理，通過科學管理，提高醫保的生命力。四是黨的十九大報告提出要加強社會保障體系建設，“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”。這表明，社保法“十二字”方針在新時代依然適用，具有強大的生命力。其中，“保障適度”就是“保基本”，其重點在于要適應新常態下的經濟增速，量力而行，避免不切實際的保障。可以肯定地說，“保基本”依然是新時代基本醫療保險的指導方針，因此，必須貫徹到新時代醫保的各項工作中去，包括調整藥品目錄和異地就醫直接結算。

調整醫保藥品目錄是2019年醫保重點工作之一，國家醫保局把“將更多救命救急的好藥納入醫保”列入今年重點工作，《政府工作報告》也要求“做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷”。異地就醫直接結算是另一項重點工作，《政府工作報告》要求“抓緊落實和完善跨省異地就醫直接結算政策，盡快使異地就醫患者在所有定點醫院能持卡看病、即時結算，切實便利流動人口和隨遷老人”。

調整醫保藥品目錄將不可避免地影響醫保基金的平衡，方便異地就醫直接結算則不可避免地影響就地就近就醫，關鍵在于“度”的把握，這正是“保障適度”的要求。