金華市DRGs付費的實踐探索

江小州

（金華市醫療保障局 金華 321000）

病組點數法付費（DRGs）是實現精準付費的工具。如何使這一工具本地化，準確反映本地疾病譜，精準測量醫療消費水平，符合臨床治療實際，建立符合本地DRGs 分組器付費系統是醫保管理部門進行“病組點數法”付費需要解決的課題。

2016年7月，金華市在市區7 家主要醫院實施了“病組點數法”醫保住院付費。通過統一兩套編碼、標化五個系統、實施五個工作機制，穩妥推進了DRGs 分組器付費系統建設，構建了符合本地“病組點數法”付費的全信息化分組器運行系統。

1 金華市實施DRGs 付費的做法

1.1 統一兩套編碼

為了確保醫院所有病例能分入相應病組，金華市根據分組器工作原理，摸清各家醫療機構編碼使用情況，研究確定使用統一編碼。

1.1.1 疾病診斷使用統一編碼

金華市所有醫療機構疾病診斷編碼均使用《疾病分類與代碼(GB/T14396-2001)》。該標準由原衛生部統計信息中心組織修訂，編碼等效采用世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》，在4 位I C D-10 標準編碼的基礎上拓展到6 位編碼，一共對22739 個疾病進行了擴展。使用該標準的編碼有利于推進疾病分類標準化、規范化，滿足臨床路徑管理、按病種付費、醫院評審、重點學科評審、傳染病報告等需要。醫保結算庫、醫院信息管理系統（His）庫、醫院病案管理庫實現“三庫”編碼統一，便于醫院管理、提高分組效能。

1.1.2 手術治療使用統一編碼

金華市所有醫療機構手術編碼均使用北京臨床版ICD9-CM-3，使用統一的手術編碼有利于同質化管理，為同類手術準確入組提供有力保障。

1.2 標化五個系統

標準化建設信息系統是進行大數據處理的基礎，金華市醫保局通過近3年的探索實踐，與第三方共建，逐步建成了標準化、規范化、透明高效運行的5 大信息系統。

1.2.1 病案數據上傳系統

根據分組、醫院病案管理要求，研發制定規范統一的病案首頁填報接口。病案數據上傳系統主要采集醫療機構住院病人的病案首頁信息、出院信息、檢查信息、手術信息。根據醫院信息化水平，病案數據上傳可分為兩種方式：等級醫院信息化開發水平較高，可按標準化接口開發程序，通過接口方式上傳；基層醫院信息化開發水平較低，可使用醫保提供的病案信息填報系統上傳。目前，全市住院醫療機構共196 家，其中通過接口上傳的醫療機構有110 家。

1.2.2 病案校驗系統

為了提高病案編碼上傳質量，提高分組精準度，便于分組器正常工作，建立病案校驗系統。該系統校驗醫療機構上傳的診斷編碼、手術編碼、科室編碼、醫生編碼是否正確。當信息錯誤時，將其反饋給醫療機構，方便醫療機構即時修正。

1.2.3 疾病(DRGs)分組器系統

分組器可以進行日常分組和月結分組。醫療機構在當日完成歸檔住院病例的病案上傳后，次日便可查詢到病例分入相應的病組，即日常分組。醫療機構于當月的10日前將上月住院病例的病案上傳完成后，分組器2日內即可完成分組，同時完成分組數據的初步審核，第3日醫療機構可查詢到分組及相關費用結果，即月結分組。

1.2.4 分組結果反饋復議系統

醫保經辦機構對月結分組初審后，醫療機構可通過該系統對相關病例的分組結果進行反饋復議，也可以對合理治療的費用異常病例申請特病單議。醫保經辦機構可以通過該系統和醫療機構進行溝通，對醫療機構反饋的情況進行審核。

1.2.5 點數基金結算系統

醫保經辦機構可通過該系統進行分組反饋審核、特病單議申請審核、撥付查詢、分組查詢、基準點數查詢、成本系數查詢等操作，實現點數基金結算。

2 配套實施五個工作機制

在分組工作過程中，金華市醫保局邊探索、邊實踐，逐步建立各種長效機制，使分組工作穩步推進，確保分組器付費系統高效運行。

2.1 協商談判機制

一是住院醫保基金支出增長率談判。醫保、衛健、財政等部門共同協商談判住院醫保基金支出增長率。金華市區2016、2017、2018年住院醫保基金支出增長率分別為7.5%、7%、7%，如存在對醫保政策調整、重大公衛事件等因素，可合理追加預算基金。如2017年，金華市36 個談判用藥納入醫保目錄，因此追加了預算基金600 余萬元。

二是分組結果談判。分組結果既要符合臨床治療實際又要符合統計學指標。為了達到這個目標，需要醫院、醫生參與到分組過程中來，對分組器知識庫進行修改完善，確保分組的準確性。2016年7月金華市在市區7 家主要醫院試點的分組器，分析了試點前18 個月21 萬條住院醫保結算數據、病案數據，歷經5 次與醫院進行協商談判，花費6個月的時間，最終確定595 個病組。經過1年的運行，2017年對日常運行過程中出現的分組不夠精細的方面進行總結完善，并結合30 個月35 萬條大數據進行分析，最后協商談判確定628 個病組。2018年對全市120萬條數據進行分析，與各縣（市）醫療機構進行了3 輪協商談判，最后全市確定為634 個病組。通過建立協商談判機制，調動了醫療機構的積極性，促進了分組器精細化，使分組器更加穩健運行。

2.2 點數調整機制

對醫療機構引入區域新技術（指在金華市外醫療機構已開展、金華市內醫療機構首次開展的技術）治療疾病所需的費用，由醫保部門組織專家進行認證，確定最終開展此項技術所需的費用，而后用此費用除以全市平均費用，得到開展此項技術的點數。醫療機構引進新技術（指在金華市內醫療機構已開展，市內某一家醫療機構首次使用的技術）治療疾病時，參照同級或上級醫院相應病組的點數。病組點數原則上兩年調整一次。通過建立病組點數調整機制，實現醫保付費更加科學合理。

2.3 特病單議機制

建立特病單議機制，對醫院因病施治、合理控費（但）費用異常病例，通過系統自動篩選、醫院申請、第三方專家評審、醫保經辦機構組織本地專家評議等流程化管理后，可合理追加醫療費用點數。通過特病單議，解決了醫療機構和醫師合理治療病人的后顧之憂，規范了醫療服務行為，確保醫療機構醫療服務質量持續提升。

2.4 激勵約束機制

建立“結余留用、超支自負”激勵約束機制。鼓勵醫院合理控費，合理開展醫療服務，分享基金結余，約束醫院的浪費行為。一是基金結余時，醫院分享基金結余85%，醫保分享15%；基金超支時，醫院分擔基金超支85%，醫保承擔15%。二是實際治療費用小于病組均費時，仍按病組均費付費；實際治療費用超病組均費時，超出病組均費部分由醫院負擔。激勵約束機制激發了醫療機構合理控費的內生動力，有效控制了不合理醫療行為的發生。

2.5 智能監管機制

2015年全市統一建成醫保智能監管系統，啟用了事前提示、診間審核、事后智能審核三大功能，實現對醫療服務行為全過程監管，通過大數據分析，重點查處高套點值、分解住院等違規行為。探索建設醫療服務質量輔助評價系統，從綜合指標評價、DRGs 評價、審核結果評價、醫療服務效果評價、患者滿意度評價和醫療過程評價六個維度37 個指標系統評價各醫院醫療質量，大大提高了醫保管理水平。

3 DRGs 付費取得的成效

金華“病組點數法”醫保住院付費試點實施1年后，經第三方（清華大學醫療服務治理研究中心主任楊燕綏教授團隊）評估，全面總結2016年試點經驗，2017年7月DRGs分組器付費系統推廣到市區所有49家住院醫療機構，又經過1年的實踐、完善，2018年7月，在全市其他7 個統籌區143 家住院醫療機構全面實施。通過近3年的不斷完善，金華市建成了醫保基金預算全區域、分組覆蓋全病種、支付標準全費用的符合本地“病組點數法”付費的全流程信息化分組器運行系統。

3.1 醫療機構DRGs 管理績效明顯提升

一是促進醫院提升質控管理水平、病案質量，推動了臨床路徑應用。2016 醫保年度（7月至次年6月，下同），7 家醫院總體方差減小系數（RIV）由75.69%提升至78.78%。2017 醫保年度，全市RIV 為77.87%，與病案質量持續改善相關。

二是激勵約束機制激發了醫院主動控費的內生動力。2016 醫保年度，金華市區7 家醫院實際基金支出增長率為 7.1%，低于確定增長率（7.5%）0.4 個百分點，醫療機構可按規定分享基金結余留用收益311 萬元，同原付費制度相比共實現增效節支收益3800 余萬元。2017 醫保年度市區實際基金支出增長率為 6.53%，低于確定增長率（7%）0.47 個百分點。醫療機構按規定可結余留用397 萬元，醫保基金結余留用70 萬元。2018年7月至12月，病組費用下降或持平的為482 個，總費用占比為87.2%。

3.2 群眾就醫保障獲得感增強

一是均次個人自負費用下降。2016 醫保年度，7 家試點醫院均次住院費用9554 元，低于全省12909 元平均水平，均次個人自負費用同比2015 醫保年度下降128 元。2017年度，7 家試點醫院剔除36 種談判藥均次住院費用9574 元，較2015 醫保年度下降113 元。2018年7月至12月，7家試點醫院均次住院費用9166 元，均次個人自負費用同比2015 醫保年度下降419 元（不含談判藥）。

二是分解住院、頻繁轉院等現象減少。從2016 醫保年度來看，慢性氣道阻塞病、腎衰竭、冠狀動脈粥樣硬化等就醫人次人頭比均同比下降12.24%、16.11%、13.11%。2017 醫保年度，慢性氣道阻塞病、腎衰竭、冠狀動脈粥樣硬化等就醫人次人頭比同比下降-0.45%、8.06%、1.37%。2018年7月至12月，人次人頭比均同比下降12.33%、5.5%、3.47%。

3.3 醫保部門精準治理能力加強

一是實現了合理確定基金支出增長率。2016年度，預算增長率確定為7.5%，同GDP 增長率相當，實際支出增長率為7.1%；2017年度，預算增長率確定為7%，實際支出增長率為6.53%，與改革前三年平均14%的增長率相比有了大幅下降，醫保基金支付能力達18.7 個月，處于安全運行區間。

二是實現了病組支付標準談判確定。通過醫院間、病組間的橫向和縱向比較，精準發現病組成本合理定價區間和成本結構變化合理性，為醫保監管和指導醫療機構在保證質量前提下控制成本，提供了精準的依據。

三是及時發現糾正醫院病案編碼問題。DRGs 試點工作實施以來，通過病案校驗系統，對錯誤的病案編碼及時修正。2017年，金華市某醫院對呼吸衰竭病組400 多例編碼錯誤的病例予以糾正。

3.4 分級診療有效推進

根據公布的疾病分組支付標準，患者可實現選擇質優價廉的醫療機構就醫，醫院可優化收治病種結構，有效促進醫療機構有序競爭、合理配置資源。

數據顯示，二級醫療機構服務量增速和收入增速均快于三級醫療機構，出現合理接診的趨勢。2016年度，二級醫療機構服務量、收入和服務廣度增速分別達43.9%、41.72%、21.5%，均顯著快于三級醫療機構（三級醫療機構服務量、收入和服務廣度增速均在5%以下）。2017年度，主要醫院整體增長趨勢放緩，但某一級醫院服務量仍呈較快增長趨勢，住院人次增長、基金報銷增長分別達到27%、37%，呈現良好的分級診療態勢。2018年7月至12月，一級醫院住院例數與上年同期相比總體增長24.40%，基金報銷增長44.52%，分級診療態勢良好。

4 存在問題及下一步工作

4.1 存在的問題

一是目前病組634 個，通過對醫療機構調研，仍有部分疾病分組還不夠精細。二是醫保部門專業人員不足、人員能力有待提升，影響精細化管理水平。三是部分醫療機構對支付改革理解不夠全面，影響政策實施效果。四是第三方人才服務機制有待建立和完善。

4.2 下一步工作

一是引入ECC（臨床診斷復雜度）技術優化疾病分組，根據實際細化分組，動態調整分組器。二是加強業務培訓，全面提升醫保部門精細化管理能力。三是加強對醫療機構政策宣傳，合理確定預算管理，促進醫療機構良性發展。四是招標采購第三方人才服務，提升醫保部門的服務、管理水平。五是借機構改革東風，探索建立醫療服務價格調整機制。■

為全面評估改革成效，根據金華市委的要求，金華市社保局定向委托權威機構清華大學醫院管理研究院醫療服務治理研究中心，為這項改革做第三方綜合評估。

評估結論為：“金華方案是建立綜合治理機制的一套組合拳。打開了醫保醫院對話的通道，創新使用疾病組質量評價工具（DRG）和引入點數法與預付制（PPS），打造了三醫聯動的良好局面。在宏觀上建立了區域醫保基金預算與合理增長的調控機制；在中觀上建立了區域醫保基金收支平衡的長效機制；在微觀上建立了醫療機構控制成本、提高質量、良性競爭的引導機制。改革以來，醫保基金和醫療機構運行績效結果優良，方案設計和運行效果均符合《指導意見》的改革方向，可以在本市全面推開，值得其他城市和地區借鑒。”

成效主要體現在四個方面：一是醫療機構質控管理績效全面提升，二是群眾就醫保障獲得感有效提升，三是醫保精準治理能力大幅提升，四是分級診療工作有效推進。

——摘自邵寧軍、嚴欣《金華醫保“病組點數法”付費改革成效評析》（《中國醫療保險》2018年第4 期）