開展DRG付費改革 全力推動醫保事業發展

□文/王忠平

深化醫保支付方式改革是國務院的重大決策部署。廣西緊緊抓住醫保支付方式改革這個“牛鼻子”，全力推動醫療保障事業的發展，在解決群眾“看病貴、看病難”的問題上貢獻醫保力量。

2017年，為進一步深化醫保支付方式改革，廣西選擇柳州市作為試點，實施總額控制下的DRG付費方式改革。2018年，柳州市職工醫保普通住院醫療費用支出113767.6萬元，其中DRG付費支出111962.7萬元，占比98.41%。三、二、一級醫療機構醫保費用平均結余率為10.61%、21.64%、23.38%，統籌基金滾存結余可支撐10個月，實現了當年收支平衡，略有結余的目標。職工基本醫療保險平均個人負擔從改革前的24.82%降低到21.34%。

廣西在試點中還取得兩方面的突破：一是開創了一級醫院實施DRG付費的先河。全市116家三、二、一級定點醫療機構（包括公立醫院和社會辦醫療機構）同步啟動DRG付費改革，實現市縣鄉醫院全覆蓋。二是在中醫領域創新實施DRG付費。對診斷明確、傳統中醫治療方法成熟、療效與手術治療效果相似的病種歸入同一病組，賦予相同點數，鼓勵在確保療效的前提下減少手術醫療資源浪費。

2018年8月，國務院第二十督察組（保障和改善民生組）在廣西督查期間，高度肯定了廣西深化醫保支付方式改革試點工作成效，認為此項改革實踐“建立了激勵機制，促進醫療機構自主降低成本，助推分級診療，著力解決群眾看病貴看病難的問題，取得了較好的成效”。2019年，廣西在總結柳州試點經驗的基礎上，全面推開DRG付費方式改革。

一、多方協同是保障

DRG付費改革，涉及多方利益格局的調整以及千絲萬縷的關系。改革中，明確了各部門職責任務，發揮好“行業管 管行業”的作用。醫保部門負責制定方案、摸底測算、制定標準；衛健部門負責完善病案信息疾控管理體系，組織病案編碼知識培訓；財政部門負責落實工作經費。醫保部門發揮了牽頭作用，各部門之間加強了協調，做到分工不分家，建立常態化的協調溝通機制，按時間按節點推進各項改革工作。

二、病案首頁質量是基礎

DRG付費方式是基于醫院病案首頁信息，將臨床特征和消耗資源相似的臨床病例合并分組計算相應點數（權重）的付費方式，要求病案首頁數據必須客觀真實反映臨床治療過程，讓病例進入相應的分組。由于改革前，醫療機構對病案信息管理重視不夠，病案編碼人員不足、病案質量不高等問題普遍存在，需要通過多種方式培訓病案編碼人員，建立病案監督管理制度，規范臨床病歷信息和醫保結算信息，充分發揮病案的質控作用，為科學編碼及合理分組打下扎實的基礎。

三、分組點數是核心

科學合理的分組和確定點數是實現DRG付費的重要環節，也是改革成敗的核心。為確保改革的平穩推進，需要采集統籌地區近三年的病案信息數據進行分析梳理。在數據采集的時候，存在數據不準確、填報信息不規范、異常數據等影響因素，在形成DRG分組、點數測算時，也存在輕癥入院、分解住院、醫療服務不足等違規情況的干擾。因此，確定分組和點數要依據臨床同質、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術，兼顧患者的年齡、手術分類、并發癥及合并癥等臨床數據，結合病人所發生的費用，與醫療機構反復協商談判、反復溝通，及時糾正分組的偏差，確保DRG分組點數實現精準付費。

四、常態監管是關鍵

強大的醫保信息審核能力，是控制醫療費用不合理上漲，緩解醫保支付壓力的關鍵。醫保智能監控系統嵌入權威的臨床知識庫，實時與醫院信息系統對接，對變異數據、“疾病編碼升級”等行為進行監控。當醫生開處方時，監控系統根據臨床診療規范和醫保規定對不符合規范的處方進行提示，如醫生認為患者的情況特殊，可繼續開出特殊處方，醫保部門對特殊處方進行事后復審。同時，結合設置結余率最高封頂線、校驗臨床路徑符合率、細化服務質量考核指標等措施進行防控，根據醫療費用核查情況，及時啟動分值調整機制，不斷促進付費標準的科學性和合理性。■