城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障參與差異及對策研究
——以山西省運城市為例

謝忠強(qiáng) 李 鴿

（山西大學(xué)，山西 太原 030006）

新醫(yī)改之后，我國逐步建立起新的社會醫(yī)療保障體系，城市開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，農(nóng)村則統(tǒng)一為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。雖然同樣是以通過繳納一定參保金額形成基金來為參保人提供一定的補(bǔ)償和保障，但由于在醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)條件、對醫(yī)保的認(rèn)知程度等方面存在固有的差距，城鄉(xiāng)二元化格局在可利用的醫(yī)療保障資源方面仍較明顯。由于男女兩性文化水平差異、從事工作類型不同以及生理上固有的差別等影響，導(dǎo)致男性、女性各自在社會生活中面臨的風(fēng)險不同，女性更是屬于社會保障中的弱勢群體。并且，源于諸多社會、經(jīng)濟(jì)因素的綜合影響，導(dǎo)致城鄉(xiāng)女性在參與醫(yī)療保障方面存在諸多差異。有鑒于此，本文主要基于醫(yī)療保障的時代背景和理論背景以及現(xiàn)階段發(fā)展、完善情況，從女性性別特點出發(fā)，以山西省運城市為例，研究城鄉(xiāng)女性社會保障狀況，揭示城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障差異的現(xiàn)狀以及影響因素并提出進(jìn)一步改進(jìn)舉措。

一、運城市城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障利用差異現(xiàn)狀

所謂醫(yī)療保險是指當(dāng)社會個體生病或者受到人身傷害后，由國家或社會機(jī)構(gòu)給予的醫(yī)療服務(wù)或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)實力和綜合國力顯著增強(qiáng)，為了更好發(fā)揮醫(yī)療保障減少風(fēng)險的作用，確保更多人機(jī)會均等地利用醫(yī)療資源，我國新醫(yī)改中構(gòu)架了社會醫(yī)療保障體系。然而，由于國民收入水平的提高以及健康意識廣泛增強(qiáng)，部分人的實際參保需求超出了基本保障范圍，舊有的基本醫(yī)療保障體系無法滿足其醫(yī)療保障需求，社會商業(yè)保險便應(yīng)運而興，發(fā)展迅速。我國的商業(yè)保險行業(yè)目前發(fā)展前景可觀。故此，本文所涉及的醫(yī)療保障之定義，主要是指國家和政府提供的社會醫(yī)療保障（社會醫(yī)療保險）以及不斷完善發(fā)展的商業(yè)醫(yī)療保障即商業(yè)醫(yī)療保險。

我國目前實施的基本醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)醫(yī)療保險同其他類型的商業(yè)保險一樣，也是以合同的方式預(yù)先向參保者收取醫(yī)療保險費，當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險公司給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，主要分為報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險。報銷型醫(yī)療保險是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷，一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。賠償型醫(yī)療保險是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據(jù)合同約定的金額來給付患者治療及護(hù)理費，一般分單項疾病保險與重大疾病保險。

山西省運城市下轄1 區(qū)2 市10 縣。據(jù)近年來人口統(tǒng)計及抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，山西省運城市全市常住人口為525.23 萬人，女性與男性比例為100 比105.14。該市城市女性主要是指運城市市區(qū)以及所轄各縣的擁有城鎮(zhèn)戶口的女性，而農(nóng)村女性則指擁有農(nóng)村戶口的女性，包括長期在農(nóng)村居住以及在城市暫時居住的農(nóng)村戶籍女性。根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究，從社會醫(yī)療保障方面來看，參保率、知曉報銷比例、認(rèn)可參保必要性等方面，城市女性比例均高于農(nóng)村女性；其中差距較大的是參保率和對于報銷政策的了解情況，城市女性參保細(xì)則知曉率高達(dá)94%而農(nóng)村女性則僅為67%；而在參加基本醫(yī)療保險之后，為了多報銷一些醫(yī)療費用而過度醫(yī)療的現(xiàn)象，在農(nóng)村居民中的發(fā)生頻率比城市居民更高（此處所指的過度醫(yī)療是因患方為了可以通過醫(yī)療費用報銷的方式減少自己實際支付的費用而主動要求醫(yī)方進(jìn)行本不必要的醫(yī)療行為）；另外在接受醫(yī)療救助方面，城市居民受助率低于農(nóng)村居民，但二者比例均維持在較低水平。從商業(yè)醫(yī)療保障方面來看，無論是城市戶口還是農(nóng)村戶口的女性，參保細(xì)則知曉情況、認(rèn)可參保的必要性等方面其比例都低于基本醫(yī)療保障所對應(yīng)的數(shù)值，但總體上城鎮(zhèn)居民比例均高于農(nóng)村居民。而且，根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，城鄉(xiāng)女性無論對于基本社會醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保障政策還是對于認(rèn)知、利用情況等方面均有明顯差異。整體來看，無論是從社會醫(yī)療保障還是商業(yè)醫(yī)療保障來講，城市居民比農(nóng)村居民了解、利用程度都較高。具體而言，參加了相應(yīng)的基本醫(yī)療保障（即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）的城市戶口女性中高達(dá)80%的人都認(rèn)為沒有參加商業(yè)保險的必要性；而農(nóng)村戶口女性參加新農(nóng)合的認(rèn)可率都較低，其參加商業(yè)保險的積極性更加低，甚至有一些農(nóng)村戶口女性直接表示出商業(yè)保險就是騙錢等等類似的誤解或偏見。

二、運城市城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障利用差異因素分析

如上所述，運城市城鄉(xiāng)女性居民之間對于社會醫(yī)療保障的認(rèn)知及利用情況存在著較為顯著的差異，其原因是在如下多個方面因素綜合影響下而形成的。

（一）受教育程度影響女性對基本醫(yī)療保障實施細(xì)則的知曉率和認(rèn)可度

根據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，運城市女性受教育程度即文化程度在城鄉(xiāng)之間有著一定差異，城市戶口女性大多是中專及中專以上，而農(nóng)村戶口女性文化水平大多是初中或高中。在此需要明確指出的是，受教育程度與該市女性對于社會醫(yī)療保障政策本身的認(rèn)知狀況沒有顯著關(guān)系，即不同受教育程度的女性對于社會醫(yī)療保障政策的知曉度沒有顯著差異。這表明，無論是在受教育程度相對較高的城市還是受教育程度較低的農(nóng)村中，并不影響該市女性對社會醫(yī)療保障政策的知曉率，這也從側(cè)面反映出運城市社會醫(yī)療保障的政策普及和工作基礎(chǔ)較好。然而，在政策普及基礎(chǔ)之外，由于受教育程度之差別，該市城鄉(xiāng)女性對于參加基本醫(yī)療保障實施細(xì)則的知曉率和認(rèn)可度卻存在著顯著差異。城市戶口女性受教育程度相對較高，她們對于基本社會醫(yī)療保障實施細(xì)則的知曉率和認(rèn)可度也相對較高，對于參保后的風(fēng)險規(guī)避更加理解和認(rèn)同；相反，受教育程度較低的鄉(xiāng)村女性對于基本醫(yī)療保障實施細(xì)則的知曉率和認(rèn)可度則相對較低。

（二）就業(yè)及家庭收入情況影響城鄉(xiāng)女性參與社會醫(yī)療保障程度有別

運城市女性工作類別在城鄉(xiāng)之間分布有著較為相似的地方。除了務(wù)農(nóng)和政府單位這兩項與城鄉(xiāng)戶口有明顯關(guān)聯(lián)的工作類別之外，個體營業(yè)是該市城鄉(xiāng)女性共同相對集中的工作類別。這是由于在城市化進(jìn)程中，多數(shù)農(nóng)民已經(jīng)拋棄了過去以土地為主要經(jīng)濟(jì)收入來源的模式和思維，轉(zhuǎn)向更為商業(yè)化的個體營業(yè)；農(nóng)村戶口女性由于大多文化程度相對較低，因而多選擇從事工廠務(wù)工和家庭個體營業(yè)。農(nóng)村戶口的務(wù)工女性由于就業(yè)的工作單位大多為小工廠、小企業(yè)，合同期較短、雇傭關(guān)系不穩(wěn)定，用人企業(yè)并沒有完善的繳納基本醫(yī)療保障的制度實踐，而且參加社會醫(yī)療保障沒有固定的開展規(guī)范，加之農(nóng)村戶口女性本身對社會醫(yī)療保障實施細(xì)則的知曉率較低，因此用人企業(yè)勞動保障制度及運行的不完善和對于醫(yī)保持可有可無的態(tài)度使得農(nóng)村女性參保率低。

除了就業(yè)差異外，家庭經(jīng)濟(jì)狀況對于女性參與社會醫(yī)療保障情況亦有顯著影響。這不僅表現(xiàn)在參保率上，而且更明顯地表現(xiàn)在參保種類上。在家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好的城市，不僅基本醫(yī)療社會保障的參保率較高，而且商業(yè)保險的參保率也高于農(nóng)村。

參加醫(yī)療保險的狀況不僅受到女性的文化程度、思維觀念等主觀因素影響，而且也受經(jīng)濟(jì)狀況等客觀因素的影響。整體而言，文化程度差異不僅導(dǎo)致女性對于參加醫(yī)療保障思想認(rèn)識上存在差異，而且通過影響其工作類型、收入狀況等因素，引起了在決定參保類別方面的種類差異。農(nóng)村女性因受文化程度限制，大多務(wù)農(nóng)或從事個體經(jīng)營，在經(jīng)濟(jì)收入水平相對有限和對相關(guān)細(xì)則知曉程度較低的情況下對于醫(yī)療保障的參與積極性自然不高。而城市戶口女性，在自身對相關(guān)細(xì)則知曉及認(rèn)可的基礎(chǔ)上，更有能力為自身選擇參保類別，而且往往更多受到工作單位的參保補(bǔ)貼。

（三）自我身體狀況評價影響城鄉(xiāng)女性對于社會醫(yī)療保障的利用方式

“小病亂扛、大病吃藥”的思維觀念在農(nóng)村中根深蒂固。同樣一種疾病，在城市和農(nóng)村家庭的重視程度和康復(fù)方式選擇不同。農(nóng)村戶口的女性大多對于自我健康狀況評價相對較高，這也是源于“能扛就扛”的傳統(tǒng)觀念。事實上，大多農(nóng)村女性由于常年勞動過度，腰間盤突出、類風(fēng)濕疾病等等慢性病患病率較高，但得到有效而到位的治療和康復(fù)的較少，大多只是通過簡單的購買、服用非處方藥物來減輕病痛。而在長期住院診治、康復(fù)等方面，大多數(shù)人表示即使是有相應(yīng)醫(yī)保的報銷比例，醫(yī)療費用對其也是不小的負(fù)擔(dān)，而且沒有時間和必要性。因此對于基本社會醫(yī)療保障的利用，大多數(shù)農(nóng)村女性僅僅是體現(xiàn)于門診簡單處理、用藥緩解等方面。顯而易見，自我身體狀況評價較高導(dǎo)致參加商業(yè)醫(yī)療保障的積極性低，并且參保費在其看來更是難以負(fù)擔(dān)，這些因素的綜合作用共同影響了農(nóng)村女性的商業(yè)醫(yī)療參保積極性。而且，城鄉(xiāng)女性對于身體健康狀況的自身評價還影響到了她們各自對于疾病的重視程度和利用相應(yīng)參保類別的積極性。農(nóng)村戶口的女性大多對自身健康狀況評價較好，在她們看來，大多數(shù)慢性病能抗就抗，能吃藥緩解就沒有必要住院治療。在商業(yè)參保率低的基礎(chǔ)上，她們對于醫(yī)療保障的利用程度更低。

三、促進(jìn)城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障均衡發(fā)展建議

促進(jìn)城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障均衡發(fā)展，除了要大力推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)、充分發(fā)揮商業(yè)保險在基本醫(yī)保體系中的補(bǔ)充作用外，還要努力增強(qiáng)農(nóng)村女性利用醫(yī)療保障的能力。

（一）推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設(shè)

要改善女性社會醫(yī)療保障現(xiàn)狀，促進(jìn)城鄉(xiāng)均衡發(fā)展，可從城鄉(xiāng)基本醫(yī)保合作入手，不僅要合并其參保種類，并且要積極探索在城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的籌資來源、保障報銷政策等方面的合作。對于雖為農(nóng)村戶口但長期在城市務(wù)工的女性，應(yīng)允許其參加城市居民醫(yī)療保險，這樣不僅可以減少她們的疾病醫(yī)療費用，還可以減少其因為繳納參保費用、進(jìn)行報銷審核等帶來的繁瑣流程。對于參保人員，政府可采用統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)，給予一致的醫(yī)療補(bǔ)助費用。在醫(yī)保基金的籌集方面，可以將此部分人群納入其中，同時要考慮到不同收入階層的經(jīng)濟(jì)狀況差異，建立多層次的繳費標(biāo)準(zhǔn)。

此外，考慮到職業(yè)種類或者戶籍狀況，對于有參保意愿的女性，無論其屬于何種職業(yè)類型，何種戶籍狀況，政府應(yīng)考慮放開參保限制，使得城鄉(xiāng)女性均有機(jī)會自由自主選擇保障類型。這樣不僅可以增強(qiáng)城鄉(xiāng)女性參保積極性，讓其感受到有自我選擇參保類型的主動權(quán)，進(jìn)一步促進(jìn)城鄉(xiāng)女性根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況做出更加合理的選擇。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險在基本醫(yī)保體系中的補(bǔ)充作用

商業(yè)醫(yī)療保險可以成為基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障水平。在城市女性參加基本醫(yī)療保障率較高的前提下，應(yīng)更加側(cè)重于發(fā)揮好鄉(xiāng)村商業(yè)醫(yī)保的補(bǔ)充作用。因此應(yīng)在大力發(fā)展和普及基本醫(yī)療保障的同時，更加注重社會醫(yī)療保障選擇的多樣性，不僅要推進(jìn)基本醫(yī)療保險一體化，而且要爭取最大程度地發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的專業(yè)優(yōu)勢。在具體實踐過程中，一方面可以對于企業(yè)實施一定優(yōu)惠政策，通過減少稅收或者劃定特定收稅比例來提高企業(yè)為員工購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性；另一方面給予商業(yè)保險公司一定的支持和扶助政策，鼓勵其探索與醫(yī)療保險合作的合理模式，推動商業(yè)健康保險賠付對接社保卡系統(tǒng)，直接賠付就醫(yī)。

（三）提高農(nóng)村女性利用醫(yī)療保障的能力

農(nóng)村女性對于社會醫(yī)療保障利用程度普遍偏低，并不是由于在醫(yī)療保障政策知曉程度上的缺陷，而是在于對實施細(xì)則知曉率較低。其根源一方面緣于受教育程度限制，另一方面緣于其自身家庭經(jīng)濟(jì)條件狀況限制。因此無論從思想理念還是實際經(jīng)濟(jì)條件方面而言，要改善農(nóng)村女性對于社會醫(yī)療保障的利用情況，應(yīng)該從如下多個方面入手：

1.加強(qiáng)農(nóng)村女性醫(yī)保知識教育普及力度。各級政府應(yīng)在廣大農(nóng)村女性當(dāng)中加大力度普及基本醫(yī)療保障實施細(xì)則的相關(guān)知識。考慮到農(nóng)村女性文化水平相對偏低，她們對于傳統(tǒng)媒體接受能力更好，因此這些工作都可以通過一些傳統(tǒng)的媒介進(jìn)行。比如對于醫(yī)保政策的簡報以通俗易懂的圖畫形式張貼在廣大鄉(xiāng)村，在當(dāng)?shù)仉娨暸_定期播放制作的情景劇宣傳視頻，發(fā)放相關(guān)傳單等等。通過通俗易懂的宣傳，不僅要從思想觀念上使鄉(xiāng)村女性了解到參保規(guī)避風(fēng)險、減少潛在經(jīng)濟(jì)壓力的作用，更要使她們了解到國家基本醫(yī)療保障制度的設(shè)立初衷、資金籌集和整個基金流轉(zhuǎn)運作的理念。

2.提供高發(fā)疾病診治補(bǔ)助。對于女性婦科疾病診治以及當(dāng)?shù)囟喟l(fā)地方病提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補(bǔ)助是有效提高農(nóng)村女性對于醫(yī)保利用程度的有效辦法。有針對性的醫(yī)療補(bǔ)助，一方面可以提高農(nóng)村女性自身以及整個家庭對于參保的認(rèn)可度，另一方面也可以提高參保后對于醫(yī)保的利用程度。此舉若行之有效，可使一些農(nóng)村女性疾病的預(yù)防及早診、早治，既節(jié)省了潛在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，又提早預(yù)防了一些疾病的出現(xiàn)，降低地方病的患病率，有效提升城鄉(xiāng)女性健康水平。

3.加強(qiáng)對農(nóng)村女性的指導(dǎo)。以縣級為負(fù)責(zé)單位逐步實施村級醫(yī)保協(xié)管員或志愿者制度，除過有計劃地定期向當(dāng)?shù)嘏云占搬t(yī)保政策知識之外，主要工作應(yīng)是接受當(dāng)?shù)剞r(nóng)村女性關(guān)于醫(yī)保問題的咨詢，以及幫助她們解決在使用過程中遇到的一些困難。例如，報銷應(yīng)準(zhǔn)備的材料、報銷費用的補(bǔ)貼時間、納入報銷范圍的醫(yī)療費用等等。這樣一方面可使農(nóng)村女性能夠正確無誤地理解醫(yī)保政策精神，另一方面亦可確保她們在利用醫(yī)保的過程中得到有效指導(dǎo)。

4.提高農(nóng)村女性利用醫(yī)療保障的便利性。要提高農(nóng)村女性利用醫(yī)療保障的積極性，還要確保其在實際使用過程中的便利性，盡量不因手續(xù)繁瑣而挫傷她們的積極性。當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保障定點合作醫(yī)院可以考慮設(shè)置農(nóng)村女性醫(yī)保報銷和咨詢專用窗口，或者明確張貼告知其報銷的具體要求材料以及整體流程。為了確保部分文化程度低的女性報銷辦理過程順利，醫(yī)院可以安排前臺工作人員或者專員實施幫助。而對于長期在城市生活的農(nóng)村女性則應(yīng)做好城鄉(xiāng)合作工作，簡化報銷手續(xù)。

結(jié)語

中國女性人口基數(shù)大，而且隨著人口老齡化趨勢加劇，老年女性人數(shù)更是在逐年快速增長，老年女性比例越來越高， 重視女性醫(yī)療保障以改善其社會保障狀況，解決婦女就醫(yī)壓力已經(jīng)刻不容緩。因此高度重視婦女的生存現(xiàn)狀，提高她們的醫(yī)療保障水平，改善她們的就醫(yī)質(zhì)量，已經(jīng)成為擺在政府、社會面前的一項重要任務(wù)。而要促進(jìn)城鄉(xiāng)女性醫(yī)療保障一體化，需要在保證有序推進(jìn)基本醫(yī)療保障全民覆蓋的前提下，快速而健康地發(fā)展商業(yè)保險，正確引導(dǎo)城鄉(xiāng)女性樹立科學(xué)的醫(yī)保觀念，制定更合理的醫(yī)療參保計劃。