3.0T磁共振多序列成像在肛周膿腫和肛瘺診斷分型中的應用*

趙 雪， 張明輝

(1.北京懷柔醫院 影像科, 北京 101400； 2.臨沂市人民醫院 東醫療區影像科， 山東 臨沂 276034)

肛周膿腫和肛瘺是常見的炎癥性疾病，是由于腺體引流導管不通，引發內外括約肌間膿腫，導致肛腺的急性化膿性感染[1-2]。這類膿腫一般會導致兩種結果，一種是經過自發的引流路徑流入肛管后恢復正常，另一種是因為引流不暢從而導致急性肛周膿腫，這類狀況一般都需要將膿腫切開或進行引流[3-4]。但是很大比例的患者都會忽略這一過程的診治，最后急性肛周膿腫病情發展為肛瘺，影響到肛門括約肌從而引發大便失禁[5]。因此，提早發現內外括約肌間隙內的感染及在肛管內口的感染、及時的干預治療是避免疾病從急性階段進展到慢性階段的重要因素[6]。目前臨床判斷和評估這種疾病的主要方法為肛周指診[7]，但肛周指診僅能檢測肛周膿腫及骨肛管間隙膿腫患者，對括約肌間及肛提肌膿腫肛周指診效果較差，故需通過3.0T磁共振多序列成像技術檢查提高診斷的準確性[10]。為此，本研究探討3.0T磁共振多序列成像在肛周膿腫及肛瘺疾病診斷分型中的應用價值，為疾病的早期診斷和治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2017年6月疑似肛周膿腫患者(n=161)或者肛瘺患者(n=76)237例，年齡20～77歲、平均45.7 歲，其中男133例、女104例。臨床主要特征為肛門周圍局部疼痛、皮膚紅腫并伴隨液體滲出、局部皮溫升高，患者有較強的疼痛感，部分患者局部按壓有波動感或者硬結；研究已通過院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有患者先行3.0TTX多源磁共振檢查，患者手術后行病理檢查明確肛周膿腫或肛瘺。

1.2.1TTX多源磁共振檢查 患者行磁共振檢測(飛利浦Achieva3.0TTX多源磁共振)，采用軸位、矢狀位、冠狀位快速梯度回波序列增強掃描。所有患者的磁共振報告和結論都通過兩位放射科醫師進行意見統一后得出。

1.2.2病理學檢查 所有患者TTX多源磁共振檢查后行肛周膿腫切除或肛瘺切除術，取標本送病理科行病理檢查。

1.3 觀察指標

(1)分析3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分期、分型及肛瘺分型的準確性，(2)分析3.0T磁共振多序列成像的漏診情況，(3)對比3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效，(4)分析肛周膿腫分級與Van Assche評分的相關性。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 肛周膿腫分期、分型及漏診情況

161例肛周膿腫患者通過3.0T磁共振多序列成像檢出，與病理結果基本一致，3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分期準確率為98.76%(159/161)，有2例中期誤診為早期，見表1。3.0T磁共振多序列成像判斷肛周膿腫分型準確率98.76%(159/161)，有2例4型誤診為5型，見表2。對161例肛周膿腫患者進行分型時有4個內口漏診、1個主管漏診及4個支管漏診，主要原因是其內口及瘺管較窄，在3.0T磁共振多序列成像中不能夠清晰顯示所導致，3.0T磁共振多序列成像與病理結果進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分期的準確性(n=161)Tab.1 Accuracy of 3.0T MR multi-sequence imaging in the diagnosis of perianal abscess staging

2.2 肛瘺分型

76例肛痿患者通過3.0T磁共振多序列成像診出，與病理學診斷結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肛瘺分型診斷的準確性為96.05%(73/76)，有3例括約肌間型肛瘺誤診為復雜性肛瘺。見表4。

表2 3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分型的準確性(n=161)Tab.2 Accuracy of 3.0T MR multi-sequence imaging in the diagnosis of perianal abscess type

表3 3.0T磁共振多序列成像診斷肛周膿腫分型的漏診情況(n=161)Tab.3 Misdiagnosis of perianal abscess by 3.0T MR multi-sequence imaging

表4 3.0T磁共振多序列成像診斷肛瘺分型的準確性(n=76)Tab.4 Accuracy of 3.0T MR multi-sequence imaging in diagnosis and classification of anal fistula

2.3 3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效

3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效比較，3.0T磁共振多序列成像檢測患者有效率(92.82%)與病理檢查Ⅰ期的治療結果(99.16%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.4 肛周膿腫分級與Van Assche評分的相關性

Spearman相關性分析顯示，肛周膿腫與Van Assche評分(r=0.921，P<0.01)具有相關性，見表6。

表5 3.0T磁共振多序列成像診斷與病理檢查Ⅰ期根治療效比較(n,%)Tab.5 Root therapy of 3.0T MR multi-sequence imaging in diagnosis and pathological examination of pase I

表6 肛周膿腫分級與Van Assche評分的相關性Tab.6 The correlation between the grade of perianal abscess and Van Assche score

3 討論

肛周感染性疾病屬于常見疾病，主要原因是由病原微生物感染肛周腺體，導致肛管內直腸周圍軟組織出現化膿所引發[11-12]，其臨床特征為肛周膿腫以及肛瘺[13]。3.0T磁共振多序列成像能夠有效檢測到肛周感染性疾病的軟組織發生病變，可清晰顯示直腸的一些結構，可以對肛周感染的病變部位數量、大小和肛瘺瘺管等方面進行準確判斷，能夠對制定科學的治療方案提供理論數據[14]。

傳統的肛周感染性疾病影像學檢查方法主要是腔內超聲、瘺管造影以及螺旋CT掃描等[15]。之前檢測肛周感染性疾病的常規檢查方法為瘺管造影，但通過研究發現，此種檢查方法與手術中發現的結果進行比較，一致率較差，一般比例低于 20%；瘺管造影能夠確定瘺管的分布、數目以及走向，但其沒有辦法確定瘺管與肛門內外括約肌之間的關系以及擴散病灶與肛提肌之間的關系[16]。三維肛管內超聲能夠對肛周膿腫進行清晰的顯示，并且能夠對肛瘺內口位置進行準確的辨別，還可以明確瘺管主支的具體走行及支管的具體數目，但是結論的準確性容易被操作人員的經驗和水平所影響，并且超聲沒有辦法對深部膿腫進行顯示，不能區分炎性病變和纖維組織[17]。CT可以較為精確地顯示盆底膿腫，但是其存在電離輻射的缺點，對分辨肉芽腫性瘺管、括約肌以及盆底肌肉的纖維化存在一定程度上的困難[18]。3.0T磁共振多序列成像可以從多平面以及多角度上進行病變的顯示，可以對瘺管與肛提肌、肛門內外括約肌等周圍鄰近組織的關系以及可以區分病變與疤痕進行充分顯示，因此磁共振成為了手術前判斷肛周膿腫和肛瘺的關鍵手段。目前磁共振成像最為常見的序列主要有平掃 SE T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR，關于T1WI 脂肪抑制多期動態增強掃描的研究較少見[19]。瘺管內口、行徑以及肛周膿腫在T1WI上表現出低信號， T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR上表現出高信號，因此T2WI脂肪抑制以及STIR 等對肛周膿腫和肛瘺診斷的關鍵意義。MRI平掃已經足以用于肛瘺的診斷，如果進行增強檢查會提升患者的的經濟壓力。但是，肛瘺的內口與手術中肛門括約肌切開的范圍和程度有直接關系，遺漏的內口和支管是引發肛瘺病情反復的重點，因此內口的定位具有重要作用。然而，MRI平掃對一些內口較小以及管徑較窄的瘺管一般較難顯示，T1WI脂肪抑制序列增強掃描會使富含血管的內口壁和瘺管壁顯著強化，與T1WI及T2WI脂肪抑制序列相比，能夠探索到更多的瘺管、內口、分支以及膿腔。軸面增強掃描對顯示瘺管與括約肌的關系及內口的位置最理想，冠、矢狀面掃描，可將肛提肌進行完整地顯示，對確定瘺管的位置、行程及肛提肌上下方的膿腫有重要作用[20]。

本研究表明，3.0T磁共振多序列成像對肛周膿腫及肛瘺的診斷準確率較高。另外，3.0T磁共振多序列成像對膿腫分期診斷相對病理結果部分病情程度較輕，推測可能與病情發展具有一定關系，但是也不排除與檢查操作人員主觀評價以及操作技巧具有一定程度的關系。3.0T磁共振多序列成像對肛瘺的檢測也存在較為理想的效果，本次研究表明肛瘺患者都可以檢出，本次研究表明，3.0T磁共振多序列成像檢測肛瘺直管的準確率高達100%，但支管存在漏診且都為復雜型肛瘺，推測3.0T磁共振多序列成像對復雜性肛痿的檢測仍然存在一些缺陷，推測與矢狀面、冠狀面掃查不便具有一定程度的關系，因此容易對高危復雜性肛瘺造成漏診的現象，且檢查操作人員如果僅僅注重肛管周圍病灶的檢測可能會加深提升漏診的概率，應該引起檢查操作人員的注意。肛周膿腫分級與Van Assche評分呈顯著相關性，表明3.0T磁共振多序列成像能夠對肛周膿腫和肛瘺改變程度進行客觀評價。

綜上所述，3.0T磁共振多序列成像對肛周膿腫與肛瘺的診斷分型具有重要意義，能夠有效的對肛周膿腫、肛瘺的不同類型及病情程度進行預測，從而為采取個性化治療提供理論指導。