急性缺血性腦卒中并發卒中相關性肺炎的多因素分析*

曾 雯， 郭永洪， 伍國鋒， 安啟萍， 李 娟， 黃 云

(1.貴州醫科大學 護理學院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州省人民醫院， 貴州 貴陽 550002； 3.貴州醫科大學附院 急診神經科， 貴州 貴陽 550004)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球性健康問題及致死致殘的主要疾病之一。由于AIS患者免疫力降低，容易出現相關并發癥，影響患者的預后和康復[1]。卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是AIS患者常見又嚴重的并發癥[2]，SAP不僅增加AIS患者死亡的風險，還給患者家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[3]。因此，探索SAP的危險因素，以期在臨床中給予患者針對性的干預處理，對降低SAP的發生率具有重要研究意義。本研究選取180例AIS患者，根據是否并發SAP，分為SAP組(n=85)和非SAP組(n=95)，分析2組患者相關資料及部分檢測指標，探索SAP的危險因素，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月～2017年7月入住NICU的180例AIS患者，參考文獻[4]判斷患者是否發生SAP，將患者分為病例組(SAP組，n=85)和對照組(非SAP組，n=95)。SAP組男50例、女35例，70歲以上48例，動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞(atherosclerotic thrombotic cerebral infarction，ATCI)39人(45.9%)、腦栓塞(brain embolism， BE)36人(42.4%)、腔隙性腦梗塞(lacunar infarction，LI)10人(11.8%)；非SAP組男57例、女38例，70歲以上60例，ATCI 40人(42.1%)、BE 44例(46.3%)、LI 11例(11.6%)。2組患者性別、年齡分層及疾病分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究的AIS患者符合文獻[5-6]關于AIS診斷標準，發病72 h內入院、美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]評分為7～42分、入院時格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)評分[8]<15分患者。排除出血性腦卒中患者或短暫性腦缺血發作患者，排除入住NICU時長<3 d，排除發病時有明確的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核、肺栓塞、肺不張、非感染性肺間質病或發病前有肺部感染的AIS患者，排除入院前診斷為社區獲得性肺炎[9]的AIS患者。

1.2 方法

使用統一的數據收集表采集患者基本信息(性別、年齡、主要診斷)，暴露因素[入院時NIHSS評分、入院時GCS，入院時血清白蛋白(Alb)，入院后腸內營養(EN)指標。其中EN是指經喂養管或者造口輸注營養物質，提供必需的營養素，以滿足機體的代謝需求[10-11]，分析2組患者是否EN、每日EN量及EN時長的差異，并找出SAP的獨立危險因素。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 單因素分析結果

單因素統計分析結果顯示，病例組和對照組在入院時NIHSS評分、入院時GCS評分、入院時Alb、糖尿病、房顫、吸煙、飲酒、機械通氣、EN、每日EN量及EN時長比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組高血壓、冠心病指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各調查指標比較Tab.1 Comparison of investigation indexes between SAP group and non-SAP group

2.2 發生ASP危險的多因素Logistic分析

多因素Logistic回歸結果顯示，當控制其他混雜因素后，入院時NIHSS≥15分的患者發生SAP的危險是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI為2.330～43.125)，行EN的患者發生SAP的風險是非EN患者的7.977倍(95%CI為1.230～51.726)，吸煙患者發生SAP的危險性是非吸煙患者的5.814倍(95%CI為1.543～21.904)。SAP的其他危險因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 AIS患者發生SAP危險因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of SAP risk

3 討論

SAP是腦卒中患者最常見最嚴重的并發癥之一[2]，國外有研究顯示每年有超過500萬的卒中患者并發SAP,發生率為6.1%～53.2%[12-13]。SAP的發生，不僅增加了患者死亡的風險，更增加了患者家庭和社會的經濟負擔。

本研究發現，SAP是多個危險因素(入院時NIHSS評分、入院時GCS評分、吸煙、EN和機械通氣)共同作用導致的。這與Hannawi等[3]的觀點一致。在本研究中，患者入院時NIHSS評分與SAP的發生密切相關，入院時NIHSS≥15分的患者發生SAP的危險是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI為2.330～43.125)，表明患者神經功能缺損越嚴重，其發生SAP的風險越高。有研究認為，當患者出現腦卒中之后，患者的血腦屏障甚至中樞神經系統受損，在受損的病灶周圍出現自身免疫應答。為了限制病灶周圍的免疫應答，機體會出現相應的免疫抑制。那么這種免疫抑制的出現，在降低腦部自身免疫應答、保護腦部的同時，也繼發了全身性的免疫抑制狀態[14]，從而降低了患者的全身免疫力。患者的神經功能缺損越嚴重，由于免疫抑制的存在，導致患者機體自我保護能力越低，更容易受到病原菌的攻擊，增加了SAP發生的風險。

本研究還發現行EN的AIS患者發生SAP的風險比非EN患者高。EN是經喂養管或者造口輸注營養物質，提供必需的營養素，以滿足機體的代謝需求[10-11]。在本研究中，所有EN患者均以鼻胃管方式行人工喂養。正常機體在中樞神經系統以及神經內分泌系統的調節下，存在正常的咀嚼功能和吞咽反射、咳嗽反射，食管上纖毛細胞運動會清除病原菌在口咽部定植。然而，在AIS患者中，由于疾病導致神經內分泌系統紊亂，多巴胺—P物質的活性降低或異常運輸，進而引起患者吞咽和咳嗽反射下降導致誤吸口腔分泌物或者反流的胃內容物。有研究發現，如果阻斷豚鼠的多巴胺D1受體，豚鼠的吞咽反射將會受抑制，P物質含量將會降低，豚鼠發生誤吸的風險增高。同樣，在老年吸入性肺炎患者機體里，P物質的含量也很低[15]。AIS的發生可擾亂下丘腦-內臟神經調節體系的功能，引起患者的吞咽反射和咳嗽反射功能下降，從而增加了口腔定植細菌、口腔分泌物、胃食管反流物誤吸的風險[16]。行EN的患者，由于鼻飼管道的侵入性插入，不僅沒有對患者誤吸口腔分泌物產生保護作用，反而消除了由咀嚼、吞咽和咳嗽帶來保護性機制，增加了病原菌定植在口腔的機會；當腦卒中患者誤吸入含有定植病原菌的口腔分泌物，而機體又處于免疫抑制狀態時，患者發生SAP的風險顯著增加[17]。同時，由于鼻胃管的置入，很可能損傷患者食管下端括約肌功能，當大量的腸內營養液快速進入患者胃內，導致食管下段括約肌壓力降低[18]，再加上患者胃腸道蠕動減弱，導致胃排空延遲或障礙，引起腸內營養液在胃內大量潴留，容易出現嘔吐[19]、胃食管反流[20]等胃腸道不耐受癥狀。當患者吸入反流的胃內容物時，患者發生SAP的風險隨之增高。

除此之外，本研究還發現吸煙與SAP的發生密切相關。研究表明，煙草中含有各種碳氫化合物，如異戊二烯，苯和苯并芘，其他主要有毒成分包括尼古丁、一氧化碳，一氧化氮、氰化氫、煙草特異性亞硝化—礦山和各種氧化性重金(砷)，鎘，鉻，鐵，鉛，汞，鎳，釩)[21]。這些有毒物質進入呼吸道之后，產生細胞毒性，不僅剝蝕纖毛上皮，降低纖毛運動，還破壞細胞膜上連接蛋白的結構，增加上皮細胞的通透性[22]。不僅如此，吸煙還抑制了氣道上皮細胞、肺泡巨噬細胞、樹突狀細胞的保護作用，有利于肺炎球菌在上皮細胞的黏附和定植[23]。對于腦卒中患者，在機體免疫抑制和吸煙破壞氣道保護作用的雙重機制下，SAP發生的危險性大大增加。

綜上，本研究發現SAP是多因素介導的并發癥，入院時NIHSS≥15分、入院時GCS≤11分、糖尿病、吸煙、EN及機械通氣是AIS患者SAP發生的獨立危險因素，了解上述SAP發生的相關危險因素，對提升臨床醫護人員對重癥腦卒中患者SAP發生的預警意識，積極采取有針對性的防控和干預措施，盡可能降低患者SAP的發生，改善患者的臨床結局，縮短住院日，減輕患者及醫療體系的經濟負擔具有重要意義。