CHADS2與CHA2DS2-VASC評分在老年非瓣膜病房顫患者抗凝治療中的評估價值*

于 琦, 莊 梅

(1.貴陽市第一人民醫院 心內科， 貴州 貴陽 550002； 2.貴州醫科大學附院 心內科， 貴州 貴陽 550004)

心房顫動(Atrial fibrillation，AF)是老年人群最常見的心律失常之一，以缺血性卒中為代表的血栓栓塞性事件是其主要危害[1]，因此預防卒中成為非瓣膜病AF患者綜合管理的首要內容。與CHADS2評分相比， CHA2DS2-VASc評分更被歐美指南所推薦[2-4]，但在我國AF患者卒中風險評估中，兩種評分系統優劣性比較的具體數據尚不多見。近年，新型口服抗凝藥因作用肯定、劑量固定及無需常規監測凝血功能等優勢逐漸被認可[5-6]，已廣泛應用于老年AF患者，但因其價格昂貴及少有臨床試驗，用于75歲以上的AF患者較少，口服抗凝藥華法林仍然是非瓣膜病75歲以上AF人群抗凝治療的基石。本研究分別運用CHADS2和CHA2DS2-VASc兩種卒中評分、HAS-BLED出血評分量化分析我國老年非瓣膜病AF患者卒中或出血風險，探討不同評分方法的差異，尋求安全有效的抗栓方案。

1 材料與方法

1.1 對象

收集2014年11月～2015年12月心血管內科門診及住院的非瓣膜病AF患者100例，平均年齡(72.59 ± 4.99)歲，分為65～74歲及≥75歲兩組，所有入選患者簽署知情同意書，納入患者的基礎資料見表1。納入標準：心電圖和(或)24 h動態心電圖診斷為陣發性、持續性或永久性AF。排除標準：感染性心內膜炎、風濕性心瓣膜病、人工瓣膜置換或瓣膜修補術后及甲狀腺功能亢進癥合并AF。記錄入選患者年齡、性別、既往史(有無心力衰竭、高血壓、糖尿病、卒中、短暫性腦缺血發作、其它系統性栓塞、肝及腎功能受損、出血、酗酒、合并藥物情況等)。

1.2 方法

1.2.1血栓栓塞風險評估 CHADS2評分系統： 總分6分，其中，年齡≥ 75歲、充血性心力衰竭、高血壓病史和糖尿病病史各為1分，腦卒中或TIA史各為2分；≥2分為高危組，1分為中危組，0分為低危組。 CHA2DS2-VASC評分系統： 總分9分，其中，年齡65～74歲、充血性心力衰竭、高血壓病史、糖尿病史、血管疾病(心肌梗死、周圍血管病和動脈斑塊病史)、女性各為1分，年齡≥75 歲、腦卒中或TIA史各為2分；≥2分為高危組，1分為中危組，0分為低危組。

表1 100例老年非瓣膜病AF患者基礎資料Tab.1 Baseline data of 100 cases of elderly patients with non-valvular AF

1.2.2出血風險評估 采用HAS-BLED評分：總分9分，高血壓、肝功能異常、腎功能異常、卒中、出血、國際標準化比值(International Normalized Ratio，INR)易變、高齡(≥ 65歲)、藥物、酒精各1分，≥ 3分定義為出血高風險。其中，“高血壓”定義為收縮壓>160 mmHg，“腎功能異常”定義為長期透析、腎移植、或血清肌酐≥200 μmol/L，“肝功能異常”定義為慢性肝病或肝功能異常(膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶高于正常上限的3倍)，“出血”是指既往出血史和(或)出血易感性，“國際標準化比值易變”指該比值穩定或處于治療范圍內的時間<60 %，“藥物、酒精”是指同時應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物或酗酒等。

1.2.3臨床事件定義 血栓事件包括卒中、短暫性腦缺血發作、心房血栓或外周血管栓塞，出血事件包括大出血和小出血(大出血指顱內出血、血色素下降超過50.0 g/L及需要輸2個單位以上的紅細胞，小出血包括除前述情況外的皮下血腫、消化道出血(未達大出血標準)、血痰等。“雙向事件”：隨訪期間既發生血栓事件，也發生出血事件。

1.3 治療方案

研究對象分別行CHADS2及CHA2DS2-VASc評分，但按CHADS2評分系統下不同的危險分層去選擇抗栓方案，低危組患者(CHADS2=0分)不予抗凝治療，中危組(CHADS2=1分)及高危組(CHADS2≥2分)患者予劑量調整的華法林口服(65～74歲組INR 2.0～3.0，≥75歲INR 1.6～2.5[7])。隨訪期間，分別觀察臨床事件在兩種評分系統中不同危險分層的發生情況。所有的患者均進行華法林的知識教育，以提高治療的依從性。

1.4 隨訪內容

隨訪(1.0±0.2)年，定期(分別為1、2、3、6、9、12個月)收集患者卒中/TIA、心功能情況、血壓、外周血管栓塞、肝腎功能、出血情況、是否使用相互作用的藥物、酗酒以及INR值等，同時采用CHADS2、CHA2DS2-VASc及HAS-BLED動態評估患者血栓栓塞及出血風險。

1.5 統計學分析

所有數據采用SPSS 17.0軟件進行處理，計數資料用率(%)表示，組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CHADS2、CHA2DS2-VASC評分的危險分層

與CHADS2評分系統比較，CHA2DS2-VASC評分系統的中、高危組患者比例顯著增高，低危組患者比例顯著降低(P<0.001)，見表2。

表2 CHADS2、CHA2DS2-VASC兩種評分系統的危險分層(n，%)Tab.2 Risk stratification of two kinds of scoring system

2.2 CHADS2、CHA2DS2-VASC評分系統風險分層與臨床事件

定期隨訪患者臨床事件的發生情況，結果顯示CHADS2評分系統中,隨著風險分層的增加,臨床事件的發生情況增加(P<0.05)，但卒中事件主要發生在低危組患者，見表3。CHA2DS2-VASC評分系統中，隨著風險分層的增加,不良事件的發生情況增加(P<0.001)，見表4。

表3 CHADS2評分系統危險分層與臨床事件(n,%)Tab.3 The risk stratification of CHADS2 scoring system and the clinical events

表4 CHA2DS2-VASC評分系統危險分層與臨床事件(n，%)Tab.4 The risk stratification of CHA2DS2-VASC scoring system and the clinical events

2.3 HAS-BLED評分與出血事件

隨訪期間，發生出血事件10例(表5)，HAS-BLED評分≥ 3分患者發生出血事件占總出血事件80%，1分及2分組患者發生出血事件各占總出血事件的10%(P<0.001)，見表5。

表5 HAS-BLED評分與出血事件Tab.5 HAS-BLED scores and bleeding events

3 討論

隨著我國人口不斷老齡化,老年AF患者總體數量會更進一步加大。非瓣膜病AF不僅占整個AF患者的65.2%[8],而且其發生卒中事件的概率是正常人的5倍,當患者有卒中及短暫性腦缺血(Transient Ischemis Attack,TIA)史，再次發生卒中事件的概率是正常人的10倍[9]。因此，規范合理的使用卒中評分系統以篩查老年非瓣膜病AF患者中的風險人員以及有效抗凝治療是預防AF相關性卒中的臨床工作重點。

本研究對100例老年非瓣膜病AF患者分別進行CHADS2及CHA2DS2-VASc評分以評估患者的卒中風險。結果顯示，從危險分層來看，CHA2DS2-VASc評分系統所篩選的高危人群比例顯著高于CHADS2評分系統；將CHADS2評分系統中的低危人群重新采用CHA2DS2-VASc評分后,被界定為中、高危人群。此結論和近年來歐美研究結論相似[10]。從隨訪期間臨床事件的發生情況來看，CHADS2評分系統中低危組患者因未行抗栓治療，仍有卒中事件的發生，且占總卒中人群的50%，因此，CHA2DS2-VASC評分系統可能較好識別我國老年非瓣膜病AF低危及高危組患者。同時也提示了CHADS2評分系統中的低危組患者并不是正真意義上的“低危人群”， 如按血栓栓塞低風險的預測不予抗栓治療，可能不足以避免血栓栓塞事件的發生。這也和以歐美人群為對象的研究結果相似[11]。

與CHADS2評分系統比較，CHA2DS2-VASc評分系統更加細化了卒中危險因素，如年齡、性別、外周血管病變等。這樣細化是有研究數據支撐的，就年齡相關性而言，Framingham研究表明，AF卒中風險的增加是隨年齡增加而呈指數增長[12]；而性別差異對AF患者卒中發生的影響在Lane和Lip[13]的研究中也得到了證實；另外，Olesen等[14]的研究中也提到了外周血管病變對AF患者卒中發生的影響。基于國外的眾多研究及本研究的結果，我們認為，CHA2DS2-VASc評分系統對于我國老年非瓣膜病AF患者可能適用，且在AF卒中風險的評估中較CHADS2評分系統可能更具有優勢。

在選擇抗栓治療的同時，須平衡抗栓的獲益與出血的風險。HAS-BLED是評估出血風險簡單易行的評分方法。在本研究的隨訪期間，發生出血事件共10例，其中評分≥3分患者8例(80%)，與HAS-BLED評分系統中出血高風險預測結果一致。此外，該評分系統中所包含的評估項目，除INR值以外，其余在啟動抗凝治療方案前均可獲得，使HAS-BLED評分對出血風險的評估更具預測性。在抗凝治療前臨床醫師可通過健康教育和針對性治療去糾正出血的危險因素，如控制血壓、戒酒等手段以減少出血風險，增加非瓣膜病AF患者抗凝治療的機會，以減少臨床事件的發生。因此，CHA2DS2-VASC評分結合HAS-BLED評分能更好地識別雙重風險的患者，在此血栓/出血風險評估的基礎上，華法林抗凝治療可能降低我國老年非瓣膜病AF患者的卒中及出血風險。

本研究隨訪期間，“雙向事件”的發生主要集中在高齡組人群，因此，隨著年齡的增加，“雙向事件”的發生增多，該類患者預后差，更需優化抗栓管理。雖然在華法林抗凝治療下，隨訪期間仍有臨床事件的發生，但無患者因卒中/出血事件致死。有研究證實，AF患者在有效抗凝治療中，即使發生卒中，其嚴重程度以及死亡率也比不抗凝/抗凝不足低[15]。因此，充分的健康教育、合理的抗凝治療及定期評估卒中/出血風險是老年非瓣膜病AF患者臨床受益的關鍵。本研究也存在一定的局限性。首先，入選的研究樣本量相對較少，且未納入經冠脈造影診斷明確的冠心病患者,對于該類患者尤其是急性冠脈綜合征合并AF患者的特殊抗凝治療數據暫缺；其次，CHA2DS2-VASC評分本身具有一定的主觀性，如對血管疾病的評估，患者沒有提供相關病史不等同不存在相應的血管疾病，可導致實際評分偏低。另外，因研究周期較短，未追蹤患者后續臨床事件的發生情況。