右美托咪定與芬太尼對無痛人流患者血清應激激素水平和血流動力學的影響*

張引吉, 翁 浩, 高玉蓓， 付子毅

(1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科， 上海 200000; 2.南京市婦幼保健院， 江蘇 南京 210000)

目前臨床上最常用的終止妊娠的方法是人工流產(chǎn)手術(shù)，為了手術(shù)順利，目前主流的人工流產(chǎn)手術(shù)是無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，不僅減少手術(shù)中孕婦的疼痛感，而且還可提高手術(shù)安全性[1-2]。丙泊酚是最常用的無痛人工流產(chǎn)手術(shù)靜脈麻醉藥物，但存在術(shù)中呼吸抑制等不良反應，為避免或克服這一不良反應，臨床上常使用右美托咪定和芬太尼等麻醉藥物復合丙泊酚進行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)[3-4]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)的作用；芬太尼的分子結(jié)構(gòu)與嗎啡類似，但鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強約100倍，廣泛應用于婦科圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛。右美托咪定和芬太尼在靜吸復合全身麻醉效能比較顯示，右美托咪定優(yōu)于芬太尼[5]；但也有學者認為右美托咪定和芬太尼均可給用于侵入性手術(shù)的鎮(zhèn)痛，兩者的鎮(zhèn)痛無明顯差異[6-7]，這兩種藥物在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的應用效果的比較少見報道。血液中應激激素和血流動力學指標是評估無痛人工流產(chǎn)手術(shù)效果的重要參數(shù)之一[8]，本課題將右美托咪定和芬太尼應用于無痛人流手術(shù)，觀察血液應激激素和血流動力學部分指標，為兩藥的臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2014年5月～2017年12月在行人工流產(chǎn)術(shù)女性患者75例，按入院順序隨機分為右美托咪定組(38例)和芬太尼組(37例)，所有患者均簽署知情同意書，2組患者年齡、體重、孕周、手術(shù)時間及ASA分級等一般情況具有可比性，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

患者納入標準：宮內(nèi)妊娠、無習慣性流產(chǎn)、生殖器無畸形，生殖器無明顯膿性分泌物，圍術(shù)期未輸血，病歷資料完整者。排除標準：長期使用激素史和(或)有糖尿病史者，心肺功能異常者，體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2、或≤28.05 kg/m2者，伴有免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

術(shù)前禁食6～8 h、禁飲4 h，無術(shù)前用藥。患者進入手術(shù)室，取膀胱截石位，給予鼻導管吸氧2 L/min，常規(guī)開放左上肢靜脈通路，右美托咪定組給予靜脈微量泵注右美托咪定 0.5 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，泵注時間 10 min；芬太尼組給予靜脈緩慢注射芬太尼注射液 1 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)；兩組患者再給予丙泊酚2 mg/kg(西安力邦制藥有限公司)靜脈推注，待患者意識消失后行人流手術(shù)，專職麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護。術(shù)中予丙泊酚 5 mg/(kg·h)泵注射維持麻醉；如患者出現(xiàn)肢動、追加丙泊酚30 mg，如術(shù)中氧飽和度(SpO2)<95%、面罩加壓給氧輔助呼吸，心率(HR)<55次/min時、予阿托品 0.25 mg 靜脈推注，平均動脈壓(MAP)<60 mmHg時、給予麻黃素注射液 15 mg(廣東新峰藥業(yè)股份有限公司)靜脈推注；手術(shù)結(jié)束前 5 min 停止丙泊酚。

1.3 觀察指標

1.3.1應激激素和血流動力學指標 分別在術(shù)前和術(shù)后1 h內(nèi)收集空腹靜脈血，采用放射免疫法或ELISA檢測患者血清應激激素皮質(zhì)醇(Cor)、腎素(Rn)、血管緊張素Ⅰ(A-Ⅰ)、血管緊張素Ⅱ(A-Ⅱ)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平。采用邁瑞PMO900監(jiān)測儀(邁瑞公司，深圳)監(jiān)測給藥前(T0)，給藥后2 min(T1)，擴張宮頸時(T2)及蘇醒時(T3)的MAP、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR 和SpO2。操作由同一名檢驗醫(yī)師完成。

1.3.2Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、喚醒時間和定向力恢復時間 記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束0.5 h內(nèi)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、喚醒時間和定向力恢復時間。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：0分為清醒；1分為清醒，可見患者明顯的焦慮、不安或煩躁；2分為清醒，患者定向力較好或安靜；3分為清醒，患者僅對命令有反應；4分為患者對輕叩眉間或強聲睡眠刺激存在反應；5分為睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應較遲鈍；6分為睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激沒有反應。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果 分為優(yōu)、良及差，優(yōu)為表情安詳、術(shù)中無肢體活動、術(shù)后也無不良記憶；良為表情略痛苦、術(shù)中肢體活動幅度小、但不影響手術(shù)操作；差為表情極度痛苦、術(shù)中肢體活動幅度大、要追加丙泊酚劑量。

1.3.4圍術(shù)期不良反應 記錄兩組圍術(shù)期出現(xiàn)的低血壓、呼吸抑制、心動過緩、肢動和術(shù)后惡心嘔吐等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間、孕周和ASA級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 General information of the two groups

2.2 A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor及Rn

術(shù)前，兩組患者的A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor和Rn比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1 h，與芬太尼組比較，右美托咪定組術(shù)后A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH和Rn均降低(P<0.05)，Cor增高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor和Rn水平Tab.2 Serum A-Ⅰ, A-Ⅱ, ACTH,Cor and Rn levels before and after operation in both groups

(1)與同組術(shù)前比較，P<0.05；(2)與右美托咪定組術(shù)后1 h比較，P<0.05

2.3 血流動力學指標

兩組患者T0的BP、HR和SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與芬太尼組比，右美托咪定組T1～T3時BP、HR和SpO2明顯增高(P<0.05)。見圖1。

2.4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、喚醒時間和定向力恢復時間

與芬太尼組比，右美托咪定組術(shù)后0.5 h內(nèi)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、喚醒時間和定向力恢復時間明顯減少(P<0.05)，見表3。

2.5 鎮(zhèn)痛療效

右美托咪定組患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良37例(97.37%)；芬太尼組患者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良31例(83.78%)；與芬太尼組比，右美托咪定組的鎮(zhèn)痛優(yōu)良率較高(P<0.05)。見表4。

(1)與芬太尼組比較，P<0.05圖1 兩組患者圍術(shù)期的血流動力學比較Fig.1 Hemodynamics of patients in the two groups during perioperative period

組別Ramsay鎮(zhèn)靜評分(分)喚醒時間(min)定向力恢復時間(min)右美托咪定組3.2±0.7 11.5±2.6 13.4±5.1 芬太尼組 4.3±0.9 14.8±2.9 19.8±5.9 t5.917 5.192 5.030 P0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較(n,%)Tab.4 Comparison of analgesic effects between the two groups

2.6 圍術(shù)期不良反應

右美托咪定組患者發(fā)生1例低血壓、1例呼吸抑制和1例心動過緩，芬太尼組患者發(fā)生2例低血壓、1例呼吸抑制、2例心動過緩、2例肢動和3例術(shù)后惡心嘔吐，與右美托咪定組比，芬太尼組圍術(shù)期不良反應發(fā)生率較高(χ2=4.629,P=0.031)。

3 討論

全身麻醉是無痛人工流產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法，在無痛人流術(shù)中單用丙泊酚可引起頭暈與惡心嘔吐等不良反應[9]，為了確保麻醉效果、減少術(shù)中不良反應，常需合并應用芬太尼或右美托咪。

右美托咪定可與腦干的藍斑區(qū)域的α2受體結(jié)合，抑制去甲腎上腺素釋放和阻滯疼痛信號傳遞，達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用，右美托咪定與丙泊酚聯(lián)用可增強丙泊酚的麻醉效果，但對應激激素水平及血流動力學的影響較小[10-12]。本研究結(jié)果顯示，與芬太尼組比，右美托咪定組在行無痛人工流產(chǎn)術(shù)中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，具體體現(xiàn)在以下幾點：(1)右美托咪定組術(shù)后蘇醒時間明顯縮短，可能與右美托咪定半衰期較短及無蓄積作用相關(guān)，兩藥的說明書顯示芬太尼消除半衰期為3.7 h，右美托咪定消除半衰期為2.0 h；(2)右美托咪定組的麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率明顯高于芬太尼組，芬太尼組部分患者主訴術(shù)后宮縮痛，大量的文獻報道也報道了類似的結(jié)果，如單次注射1.0 μg/kg右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與2.0 g/kg的芬太尼相當[13]，羅哌酚聯(lián)合芬太尼或右美托咪定均可為正常血容量的健康豬提供穩(wěn)定的血流變環(huán)境，但與芬太尼比，右美托咪定的鎮(zhèn)痛劑量更低，鎮(zhèn)痛時間更長，鎮(zhèn)痛效果更佳，提示右美托咪定的鎮(zhèn)痛效率較高[14]，手術(shù)疼痛可降低機體的NK 細胞減少，促進交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸活化，右美托咪定可通過提高圍術(shù)期細胞免疫功能而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，該鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠的非動眼睡眠[15]；(3)右美托咪定組圍術(shù)期的應激素(A-Ⅰ、A-Ⅱ、ACTH、Cor和Rn)和血流動力學(BP、HR和SpO2)指標雖有改變，但改變幅度較小，對呼吸循環(huán)的影響較小，芬太尼與丙泊酚聯(lián)用能提高麻醉鎮(zhèn)痛作用，但芬太尼與丙泊酚均有呼吸抑制的效果，因此圍術(shù)期患者的HR明顯減慢，容易出現(xiàn)呼吸抑制或抽搐等不良反應[16-18]；經(jīng)靜脈注射，分布在藍斑核的右美托咪定促使腎上腺素能α2受體活化，抑制機體自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸轉(zhuǎn)導信號，使兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素的生成減少，減弱圍術(shù)期的應激素生成[19]；類似的結(jié)果也可見右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對機械通氣的患者也具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，且具有良好的血流動力學穩(wěn)定性并縮短拔管時間[20]，可見右美托咪定具有確切地穩(wěn)定應激素及血流動力學參數(shù)的作用；(4)右美托咪定組的術(shù)后無惡心嘔吐案例，與右美托咪定可直接和間接抑制惡心嘔吐有關(guān)，右美托咪定可作用中樞和其他部位的α2受體，直接抑制惡心嘔吐，另外，右美托咪定抑制交感張力，減少兒茶酚胺釋放，間接抑制惡心嘔吐[21-23]。

綜上所述，與芬太尼比，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果滿意，圍術(shù)期對應激激素和血流動力學的影響較小，且不良反應發(fā)生率低，右美托瞇定在無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛效果比芬太尼更理想。