PET/CT與CT增強對喉癌及喉咽癌術前分期的診斷價值*

羅 艷， 焦 俊， 段慶紅，2**

(1.貴州醫科大學附院 影像科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學附屬腫瘤醫院 影像科， 貴州 貴陽 550003)

喉癌及喉咽癌是臨床上較為常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來的發病率均呈現出持續增高的趨勢[1-2]。由于頸部具有豐富的血管、淋巴管及神經，因此喉癌及喉咽癌極易出現頸部淋巴結轉移，進而向遠處組織擴散[3]。通過術前對喉癌、喉咽癌及淋巴結轉移情況作出精準評價，有助于對治療方案作出正確選擇，并可對患者的預后進行準確評估[4-5]。目前，對頸部淋巴結轉移進行分期的無創檢查方法主要包括超聲(ultrasound, US)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)及正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)。相關研究證實，18F脫氧葡萄糖(fluorine-18-deoxyglucose,18F-FDG)PET/CT或CT檢查對喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結轉移的術前評估均具有一定價值[1-2,4-10]，但對兩者診斷效能進行統計比較的報道較少，本文旨在通過對喉癌、喉咽癌患者的PET/CT或CT增強圖像進行分析，以病理結果作為標準，對比分析PET/CT或CT增強掃描對診斷喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結轉移的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年10月～2017年12月同時行PET/CT和CT增強檢查的的喉癌及喉咽癌病例資料28例，其中男27例、女1例，47～72歲、平均(59.7±6.7)歲，臨床癥狀表現為聲嘶、吞咽困難、咽部異物感、咳嗽、痰中帶血及頸部包塊等。全部病例均經病理和免疫組化證實：喉部鱗癌20例，低度惡性間葉源性腫瘤1例，喉咽部鱗癌7例。

1.2 方法

1.2.1PET/CT顯像 PET/CT顯像劑是由產自日本的住友HM-10型回旋加速器及F300模塊合成的18F-FDG，檢查設備為荷蘭Philips Gemini TOF 64型 PET/CT。檢查方法及圖像獲?。簢诨颊邫z查前24 h避免劇烈運動，空腹≥6 h，注入顯像劑前血糖經監測均處于正常水平，于平靜狀態下按0.12 mci/kg體重的劑量沿手背或前臂淺靜脈注入18F-FDG，飲水600～1 000 mL，于避光、安靜、常溫的環境下靜臥40～60 min，顯像前囑患者排空膀胱并飲水300 mL充盈胃腔，平躺于掃描床上行全身PET及CT斷層顯像，掃描范圍從顱頂至股骨中上段。CT掃描條件：管電壓120 kV、管電流100 mA、層厚3 mm。PET掃描參數：頭部5 min/床位，軀干及四肢1 min/床位，圖像按三維模式進行采集，共采集8～10個床位，PET圖像經衰減校正及重建后，經軟件融合，獲取 CT、PET及PET/CT 圖像。

1.2.2CT增強檢查 28例患者均在同一臺128排螺旋CT掃描儀(SOMATOM Definition AS+,Siemens,Germany)上行增強檢查。掃描條件：管電壓100 kV、管電流為自動毫安、層厚3 mm。患者于仰臥位行頸部過伸位連續軸位掃描，增強掃描時采用高壓注射器于患者肘前或手背靜脈推注非離子型對比劑(碘伏醇300 g/L)80～100 mL，再行自動追蹤掃描。囑患者檢查過程中保持呼吸平穩，并避免頭頸部活動及吞咽動作。掃描圖像經Siemens Medical Solutions后處理軟件進行薄層重建。

1.2.3圖像判讀與分析 PET/CT及CT增強圖像由兩名經驗豐富的影像診斷醫師判讀，意見不一致時，協商達成一致意見。PET/CT通過半定量及定性分析，采用感興趣區(region of interest，ROI)技術測定病灶及淋巴結的18F-FDG最大標準攝取值(maximal standard uptake value，SUVmax)，并結合病灶的形態、大小及分布情況，對其性質進行判斷。以下情況視為病灶代謝增高：(1)以SUVmax≥2.5作為判斷惡性病變的標準，且同機CT排除頸部器官的生理性干擾(如喉部肌肉等)；(2)對可疑或是不確定的病變，進行同期延遲顯像后，局部放射性攝取進一步增高。CT增強圖像主要根據病灶的形態、大小、強化程度劃分良惡性病灶，淋巴結轉移判斷標準：(1)淋巴結融合；(2)淋巴結短徑≥1 cm，或淋巴結徑線<1 cm、但伴有壞死及強化者。

1.3 觀察指標

觀察PET/CT及CT增強對喉癌及喉咽癌患者的影像學表現，并與術后病理結果進行對比，比較兩種檢查手段對喉癌及喉咽癌術前分期的靈敏度、特異度和準確度。

1.4 統計學處理

以病理結果為標準，對PET/CT和CT增強檢查的靈敏度、特異度及準確度進行統計分析。數據統計采用SPSS 19.0軟件處理，資料計算采用χ2檢驗，有頸部淋巴結轉移組和無頸部淋巴結轉移組的原發病灶SUVmax比較；采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

28例患者喉癌伴頸部淋巴結轉移8例，喉咽癌伴頸部淋巴結轉移5例。對圖像進行分析發現，伴頸部淋巴結轉移患者的原發病灶累及范圍常較大、形態不規則、邊界不清，病灶有不同程度的壞死；8例伴淋巴結轉移的喉癌對喉軟骨、食道和甲狀腺有不同程度的侵犯，對周圍脂肪間隙也有不同程度的累及。而無頸部淋巴結轉移的病灶常局限于聲帶、喉咽壁，病灶形態較規整、邊界較清楚。在PET/CT顯像時，伴頸部淋巴結轉移患者的原發灶主要表現為對18F-FDG代謝活躍，平均SUVmax達(21.5±5.8)；而無淋巴結轉移患者原發灶18F-FDG代謝雖然也增高，但程度較前者低，平均SUVmax為(12.7±5.2)，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。在CT增強檢查時，伴頸部淋巴結轉移患者原發灶主要表現為不均勻中度-顯著強化，而無淋巴結轉移的原發灶則呈輕-中度強化、或不強化。頸部淋巴結移主要表現為頸部軟組織間隙內腫塊或結節影、伴或不伴壞死，部分表現為囊性占位伴內壁軟組織結節形成，在PET/CT上主要表現為FDG攝取增高灶，在CT增強上表現為不同程度的強化灶(圖1、圖2)。

注：A示PET/CT表現為右頸鞘區增大淋巴結，伴FDG濃聚，B示CT增強表現為右頸鞘區腫大淋巴結，邊界清楚，呈不均勻強化圖1 喉癌右頸鞘區淋巴結轉移PET/CT或CT增強影像學表現Fig.1 PET/CT or enhanced CT findings of lymph node metastasis in right cervical sheath of laryngeal carcinoma

注：A示PET/CT示左側頸部囊狀低密度影，內側囊壁局部增厚伴FDG攝取增高，病灶其余部位FDG攝取減低；B示CT增強時左側頸鞘區邊界清楚的囊狀低密度影，囊壁可見強化，局部呈結節狀改變圖2 喉咽癌左頸部淋巴結轉移在PET/CT或CT增強影像學表現Fig.2 PET/CT or enhanced CT findings of lymph node metastasis in left cervical sheath of hypopharyngeal carcinoma

2.1 術前不同TNM分期喉癌及喉咽癌PET/CT顯像結果與術后病理活檢符合率

表1顯示，術前不同TNM分期喉癌及喉咽癌PET/CT顯像結果與術后病理TNM分期結果比較差異無統計學意義(χ2=112，P>0.05)，對腫瘤分期的總體符合率為73.54%。

表1 術前不同TNM分期喉癌及喉咽癌PET/CT顯像結果與術后病理活檢符合率Tab.1 PET/CT imaging and pathological biopsy TNM staging results of laryngeal carcinoma and hypopharyngeal carcinoma

2.2 術前不同TNM分期喉癌及喉咽癌CT增強檢查結果與術后病理活檢符合率

表2顯示，術前不同TNM分期喉癌及喉咽癌CT增強掃描結果與術后病理TNM分期結果比較差異無統計學意義(χ2=112，P>0.05)，對腫瘤整體分析的符合率為66.12%。

表2 術前不同TNM分期喉癌及喉咽癌CT增強檢查結果與術后病理活檢符合率Tab.2 Enhanced CT scan and pathological biopsy TNM staging results of laryngeal carcinoma and hypopharyngeal carcinoma

2.3 靈敏度及特異度

28例PET/CT顯像結果顯示診斷頸部轉移淋巴結陽性18例、陰性10例，與病理結果比對18例中真陽性12例、假陽性6例；10例陰性淋巴結中真陰性9例。PET/CT診斷頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異度和準確度分別為93.21%、60%和75%。CT增強檢查診斷陽性淋巴結和陰性淋巴結均為14例，陽性淋巴結中真陽性10例、假陽性4例，陰性淋巴結真陰性11例、假陰性3例，CT增強發現頸部轉移淋巴結的靈敏度為76.92%、特異度73.33%、準確度75%。對兩種檢查進一步進行統計分析發現，兩種檢查方法靈敏度比較，差異有統計學意義(χ2=0.26，P=0.012)，特異度和準確度比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

3 討論

喉癌及喉咽癌在我國中老年人群中呈現出逐年高發的趨勢，且極易向雙側頸部淋巴結發生轉移[1]。術前對喉癌、喉咽癌及淋巴結轉移情況的精準評價，對患者治療方案的選擇和預后評估有著重要臨床意義[4]。PET/CT集“定位”、“定量”、“定性”、“定期”為一體，不僅可及早對惡性病變進行診斷和鑒別診斷，還可對腫瘤進行精準的臨床分期[11]。多排螺旋CT除具有掃描速度快、安全系數高、運動偽影少等優勢[2,6]，還具有較高的空間、時間和密度分辨率，可提供優質的多期動態軸面、多平面重建以及三維圖像，其最大密度血管重建(MIP)和容積再現(VR)技術，可較好地顯示頸部淋巴結病變情況[3]。本文主要針對PET/CT顯像或CT增強檢查對喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結轉移的診斷價值做一個對比分析。

目前，臨床上常以SUVmax≥2.5作為PET/CT判斷惡性病變的參考標準[12]，但在對喉癌及喉咽癌的診斷方面尚無更加明確的界點，僅憑SUVmax值難將其與炎性或良性病灶進行有效鑒別。本組資料中1例喉癌經活檢術后行影像學檢查，PET/CT表現為陰性而CT增強表現為陽性，因此，臨床工作中應該注意識別PET/CT的假陰性結果。在陽性淋巴結的識別中，常規CT檢查一般以大小和強化程度作為判斷轉移淋巴結的標準。但本組資料中，頸部炎性或反應性增生的淋巴結亦可出現腫大和顯著強化，導致在診斷時出現假陽性結果，表明僅以大小和強化程度作為判斷陽性淋巴結的標準存在一定的局限性。此時PET/CT的低放射性攝取或不攝取則提高了診斷的特異性。綜上可知，PET/CT和CT增強檢查在一定情況下可優勢互補。本組資料顯示，PET/CT顯像或CT增強掃描均可對喉癌及喉咽癌進行初步診斷和分期，該結果與相關的國內外研究相符合[4-10]。PET/CT對頸部轉移淋巴結診斷靈敏度高于CT增強檢查，差異有統計學意義(P<0.05)，而特異度和準確度以及對病灶進行術前分期的總體符合率與CT增強相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示兩種檢查方式對喉癌和喉咽癌均有一定的診斷價值，有助于對喉癌和喉咽癌進行診斷和分期，但PET/CT顯像對喉癌和喉咽癌轉移淋巴結的識別效能稍優于CT增強檢查。此外，在對頸部轉移淋巴結的識別方面，有研究發現，PET/CT或CT均可對頸部轉移淋巴結可做出有效識別，但兩者的優勢對比仍存在爭議[5，8-9，13-14]。而本研究中，PET/CT與CT增強診斷頸部轉移淋巴結的靈敏度、特異度和準確度差異均與上述結果存在一定的區別，考慮主要原因為樣本量偏小導致檢驗結果出現偏倚，相信增大樣本量后，研究結果將會更具參考價值。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像或CT增強檢查對喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結轉移均具有較好的診斷價值，有助于指導臨床進行治療前診斷和分期。但兩者的靈敏度、準確度仍不足以完全替代基于頸部清掃的淋巴結分期。相信隨著經濟條件的改善和顯像技術水平的提高，PET/CT檢查會被越來越多的臨床工作者和患者接受，且隨著對喉癌、喉咽癌以及頸部轉移淋巴結放射性攝取SUV值界值的確定，會提高PET/CT的檢出率。受時間、條件的限制，本研究存在一定局限性，如樣本量較小導致分析結果存在偏差可能、未收集正常對照組對喉部和喉咽部18F-FDG的生理性攝取與病理性攝取的差異進行比較研究。今后將收集大宗更為完整的病例作更為深入地分析。