GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果觀察

溫燦良，顏 璨，鐘卓慧

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東廣州 510623）

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞在子宮內(nèi)膜以外的區(qū)域種植而引發(fā)的婦科疾病，其作為一種器官依賴性、免疫性與炎癥性病變，可引發(fā)月經(jīng)改變、性交疼痛、盆腔疼痛等問題，還有惡變的發(fā)展傾向，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[1]。腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但不利于清除微小病灶，且復(fù)發(fā)率較高[2]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone angonist，GnRH-a）是促性腺激素釋放激素(GnRH)的同工異構(gòu)體，活性明顯強(qiáng)于GnRH，且與GnRH受體的親和力更高。GnRH-a可抑制垂體釋放黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH），從而抑制卵巢功能，GnRH-a所致的低雌激素血癥可導(dǎo)致異位的子宮內(nèi)膜萎縮，從而治療子宮內(nèi)膜異位癥[3]。為探尋治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法，維護(hù)患者健康，本研究探討了GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者84例，隨機(jī)分為2組，各42例。觀察組年齡20～39歲，平均（29.01±3.60）歲；病程2～11周，平均（4.47±1.19）周；r-AFS分期情況：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例，Ⅳ期4例。對(duì)照組年齡21～39歲，平均（29.12±3.67）歲；病程2～11周，平均（4.51±1.23）周；r-AFS分期情況：Ⅰ期5例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例，Ⅳ期4例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。比較兩組患者年齡、病程、r-AFS分期等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均存在腰痛、性交痛、下腹痛等癥狀，且均經(jīng)病理診斷與B超檢查證實(shí)；②可正常排卵；③子宮活動(dòng)度不強(qiáng)，且后穹窿存在觸痛性結(jié)節(jié)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮腺肌癥、嚴(yán)重心肝腎功能不全、高血壓、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、糖尿病者；②對(duì)本研究藥物過敏者；③妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：?jiǎn)渭冃懈骨荤R手術(shù)，手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[4]：患者取截石位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉滿意后建立氣腹，設(shè)置壓力為10～12mmHg；采用四孔法入腹，根據(jù)患者的具體情況實(shí)施粘連松解術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)或病灶電凝術(shù)；術(shù)后常規(guī)使用生理鹽水沖洗盆腔，并將病理標(biāo)本送檢。

1.3.2 觀察組：實(shí)施GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)操作步驟與對(duì)照組相同；在腹腔鏡術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)第1～3d，使用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（英國(guó)阿斯利康制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160259）3.75mg/次，皮下注射，一個(gè)月經(jīng)周期注射1次，治療時(shí)間6個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①療效：治療6個(gè)月后觀察兩組患者的療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，血液指標(biāo)正常，婦科檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，B超提示無盆腔包塊為顯效；臨床癥狀緩解，血液指標(biāo)改善，婦科檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，B超提示無盆腔包塊為有效；臨床癥狀進(jìn)行性加重或無改善，血液指標(biāo)無改善，婦科檢查提示陽(yáng)性體征，B超可見盆腔包塊為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。②分別于治療前、治療6個(gè)月后，使用彩色超聲診斷系統(tǒng)（邁瑞，Resona 70B）檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。③分別于治療前、治療6個(gè)月后抽取患者空腹靜脈血，使用發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)貝克曼，Access 2型）采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)血清雌二醇（E2）、LH和FSH的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對(duì)本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組顯效22例、有效17例、無效3例，治療總有效率為92.86%（39/42）；對(duì)照組顯效13例、有效19例、無效10例，治療總有效率為76.19%（32/42）。觀察組患者治療總有效明顯高于對(duì)照組（χ2=4.459，P=0.035）。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度 治療前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均明顯低于治療前（P＜0.05）；并且，治療后觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（±s，mm）

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比（±s，mm）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對(duì)照組 42 4.23±2.81 3.27±1.09 2.064 0.042觀察組 42 4.17±1.89 2.24±1.02 5.824 0.000 t 0.115 4.472 P 0.909 0.000

2.3 性激素水平 兩組患者治療前E2、LH、FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后的E2、LH、FSH水平均明顯降低（P＜0.05）；并且，觀察組患者治療后的E2、LH、FSH水平明顯低于對(duì)照組治療后（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者治療前后性激素水平對(duì)比（x ± ，n=42）s

3 討論

目前，臨床上對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一意見，認(rèn)為子宮內(nèi)膜種植、免疫缺陷、雌激素及遺傳因素等均與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[5]。流行病學(xué)資料顯示，育齡女性子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率約在2%～5%之間，在不孕癥女性患者中發(fā)病率可達(dá)25%～40%[6]。臨床多采用藥物或手術(shù)等方式治療子宮內(nèi)膜異位癥，其中藥物治療包括激素治療和對(duì)癥治療。雖然激素治療的療效確切，但不良反應(yīng)較大、患者接受度低；對(duì)癥治療僅能改善臨床癥狀，但難以根治。因此，需要尋找一種更為科學(xué)有效的治療子宮內(nèi)膜異位癥的方法。

腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)外科治療技術(shù)，能夠最大程度地去除病灶，減少手術(shù)操作對(duì)生育功能的不良影響，維護(hù)卵巢功能；GnRH-a與機(jī)體內(nèi)源性GnRH的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，半衰期較長(zhǎng)，進(jìn)入機(jī)體后可降低LH、FSH和E2的水平，加快異位內(nèi)膜的萎縮退化，治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效確切[7]。本研究觀察了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，治療后子宮內(nèi)膜厚度及血清E2、LH、FSH水平明顯低于對(duì)照組。可見與單純腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥相比，聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥具有明顯優(yōu)勢(shì)。子宮內(nèi)膜異位癥很少發(fā)生于月經(jīng)初潮前；手術(shù)或生理因素引起絕經(jīng)后，通常可抑制異位內(nèi)膜的病變；若未服用外源性雌激素，絕經(jīng)后很少新發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，這些證據(jù)均支持子宮內(nèi)膜異位癥屬于雌激素依賴性疾病。腹腔鏡手術(shù)可切除異位的內(nèi)膜病灶和分解盆腔粘連，但無法根除微小病灶，因此容易復(fù)發(fā)；在腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)，給予GnRH-a輔助治療，可以使腹腔鏡手術(shù)難以切除的微小病灶萎縮退化，因此治療效果滿意。GnRH-a輔助治療子宮內(nèi)膜異位癥能降低患者E2、LH、FSH等性激素的水平，在緩解患者癥狀的同時(shí)，能增加輸卵管的順應(yīng)性，減少周期性出血，防止子宮內(nèi)膜組織播散，改善子宮環(huán)境，因此GnRH-a輔助治療能加快異位內(nèi)膜的退化進(jìn)程，且能避免復(fù)發(fā)[8-10]。

綜上所述，采用GnRH-a與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合的方法治療子宮內(nèi)膜異位癥可明顯提高療效，降低患者子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)患者激素水平，從而有利于促進(jìn)患者恢復(fù)、改善患者預(yù)后。