兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎病原體分布及細(xì)菌耐藥情況分析

沙文光，戴本啟，葉發(fā)展

（1.陽(yáng)江江華醫(yī)院兒科，廣東陽(yáng)江 529500；2.陽(yáng)江市人民醫(yī)院兒科）

重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床上兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病，感染性較強(qiáng)，具有較高的病死率，嚴(yán)重威脅著兒童的生命健康[1]。臨床研究顯示，與重癥社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)的病原體十分復(fù)雜，不同年齡段、不同季節(jié)的病原體構(gòu)成不同，且藥物敏感性也有差別，從而增加了判斷病原體準(zhǔn)確性的難度[2]。為研究?jī)和匕YCAP患兒病原體的分布及主要細(xì)菌耐藥情況，本研究選取我院收治的512例重癥CAP患兒，分別按照年齡和發(fā)病季節(jié)進(jìn)行分組，分析了病原體的分布及主要細(xì)菌的耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2018年2月我院收治的512例重癥CAP患兒，所有患兒診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2016年制定的重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男314例，女198例，年齡33d～13歲8個(gè)月，中位年齡0.34歲。患兒分別按照年齡和發(fā)病季節(jié)進(jìn)行分組：①按照年齡分為嬰兒組（33d～1歲，398例）、幼兒組（1歲～3歲，71例）、學(xué)齡前期組（3歲～6歲，32例）、學(xué)齡期組（6歲以上，11例）；②按照發(fā)病季節(jié)分為春季組（3-5月，118例）、夏季組（6-8月，91例）、秋季組（9-11月，104例）和冬季組（199例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒、院內(nèi)獲得性肺炎患兒、肺結(jié)核患兒、免疫功能缺陷患兒及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患兒。

1.2 方法

1.2.1 采集痰液：所有患兒均于入院后24h內(nèi)采集痰液。使用生理鹽水清潔鼻腔，使用一次性吸痰管經(jīng)鼻插入約8～12cm負(fù)壓吸取氣道深部的痰液；對(duì)于機(jī)械通氣者，使用一次性吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取痰液至無(wú)菌痰液收集器。標(biāo)準(zhǔn)痰液標(biāo)本：低倍顯微鏡下白細(xì)胞＞25個(gè)，上皮細(xì)胞＜10個(gè)。

1.2.2 檢測(cè)病原體：所有患兒痰液標(biāo)本常規(guī)處理后，接種于培養(yǎng)皿中，于35℃、5% CO2條件下培養(yǎng)24h。使用美國(guó)Dade Behring公司生產(chǎn)的Microscan Walkaway40儀，應(yīng)用phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定及藥敏試驗(yàn)，采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)制定的標(biāo)準(zhǔn)作為敏感度的判讀標(biāo)準(zhǔn)，并檢測(cè)檢出的前5位細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況。采用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道常見(jiàn)的病毒，包括呼吸道合胞病毒等，檢測(cè)抗原呈陽(yáng)性說(shuō)明已感染病毒。采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)痰液標(biāo)本中肺炎支原體（MP），若結(jié)果提示MP-PCR≥5×102基因拷貝/ml或者M(jìn)P-IgM≥1：160，說(shuō)明已發(fā)生感染。采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)痰液標(biāo)本中沙眼衣原體（CP），若結(jié)果提示CP-PCR≥5×102基因拷貝/ml，說(shuō)明已發(fā)生感染。真菌檢測(cè)采用熒光染色法。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染類型 512例患兒中408例病原體檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為79.7%，其中以混合感染最多。見(jiàn)表1：

表1 重癥CAP患兒感染類型

2.2 病原體分布 檢出408例病原體呈現(xiàn)陽(yáng)性的患兒中，共計(jì)檢出病原體675株。細(xì)菌372株，占比55.1%，其中革蘭陽(yáng)性菌110株，以肺炎鏈球菌（62株）和金黃色葡萄球菌（42株）居多；革蘭陰性菌262株，以流感嗜血桿菌（102株）、大腸埃希菌（32株）、肺炎克雷伯菌（34株）居多。病毒256株，占比37.9%，以呼吸道合胞病毒居多（213株）。真菌13株，占比1.9%，以白色假絲酵母菌居多（9株）。肺炎支原體12株，占比1.8%；沙眼衣原體22株，占比3.3%。

2.3 不同年齡段病原體分布 嬰兒組細(xì)菌、病毒、真菌、沙眼衣原體的檢出率明顯高于其他年齡組（P＜0.05），學(xué)齡前期組肺炎支原體檢出率明顯高于其他年齡組（P＜0.05）。見(jiàn)表2：

表2 重癥CAP患兒不同年齡段病原體構(gòu)成[株(%)，n=675]

2.4 不同季節(jié)病原體分布 冬季細(xì)菌、病毒、真菌、沙眼衣原體檢出率明顯高于其它季節(jié)（P＜0.05），夏季肺炎支原體檢出率明顯高于其它季節(jié)（P＜0.05）。見(jiàn)表3：

表3 重癥CAP患兒不同季節(jié)病原體構(gòu)成[株(%)，n=675]

2.5 主要細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況 在革蘭陽(yáng)性菌中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均敏感，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素及克林霉素的耐藥率均超80%，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素及氨芐西林的耐藥率均超50%。在革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均超60%，對(duì)四環(huán)素、氧氟沙星、頭孢噻肟的敏感率均超85%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢泊肟的耐藥率均超60%，對(duì)美羅培南、厄他培南、亞胺培南的敏感率均超90%。見(jiàn)表4～5：

表4 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析[株(%)]

表5 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析[株(%)]

3 討論

本研究中512例重癥CAP患兒共檢出408例病原體呈現(xiàn)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為79.7%，明顯高于陳金妮[4]報(bào)道的普通CAP檢出率（58.7%），可見(jiàn)重癥CAP患兒病原體感染檢出率要高于普通CAP患兒；并且，本研究中混合感染的比例較高，增加了臨床治療選擇抗菌藥物的難度。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，重癥CAP患兒細(xì)菌、病毒、真菌、沙眼衣原體感染主要發(fā)生于嬰兒組，肺炎支原體感染好發(fā)于學(xué)齡前兒童；細(xì)菌、病毒、真菌、沙眼衣原體感染主要發(fā)生于冬季，肺炎支原體感染好發(fā)于夏季。因此提示，重癥CAP患兒病原體感染與患兒年齡、季節(jié)有密切關(guān)系。本研究中512例重癥CAP患兒病原體感染以細(xì)菌為主，共檢出372株，且細(xì)菌感染以革蘭陰性菌為主，與以往陸蕓蕓等報(bào)道的情況相符[5]。

本研究細(xì)菌藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性菌中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均敏感，對(duì)紅霉素、四環(huán)素及克林霉素的耐藥率均超80%，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素及氨芐西林的耐藥率均超50%；提示萬(wàn)古霉素和利奈唑是治療革蘭陽(yáng)性菌最有效的藥物，與文獻(xiàn)報(bào)道情況相符[6]。在革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均超60%，對(duì)四環(huán)素、氧氟沙星、頭孢噻肟的敏感率均超85%，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢泊污的耐藥率均超60%，對(duì)美羅培南、厄他培南、亞胺培南的敏感率均超90%。說(shuō)明四環(huán)素、氧氟沙星、頭孢噻肟是治療流感嗜血桿菌引發(fā)感染的有效抗菌藥物，美羅培南、厄他培南、亞胺培南是治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌引發(fā)感染的有效藥物，與文獻(xiàn)報(bào)道情況相符[7-8]。

綜上所述，重癥CAP患兒感染主要病原體為細(xì)菌，并且混合感染的比例較高，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗生素，若患兒病情嚴(yán)重，應(yīng)針對(duì)患兒病情、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，避免增加細(xì)菌耐藥性，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。