載脂蛋白B/A1、糖化血紅蛋白水平與腦梗死靜脈溶栓結(jié)局的關(guān)系

陳 肖，張?jiān)迄i，竇志杰，張曉璇

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

腦梗死已成為導(dǎo)致人類死亡和殘疾的主要疾患之一，生活質(zhì)量下降和醫(yī)療負(fù)擔(dān)給腦梗死患者、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此及時(shí)有效的治療是醫(yī)務(wù)工作者奮斗的目標(biāo)[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是目前已被證明可以再通閉塞血管，早期有效治療腦梗死最有效的藥物，并且已被證實(shí)早期及時(shí)應(yīng)用可以降低致殘率。但影響靜脈溶栓治療效果的因素有很多，目前臨床上尚缺乏良好的可以早期預(yù)測溶栓療效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。載脂蛋白、糖化血紅蛋白（HbA1c）是臨床上腦梗死患者溶栓前常篩查的評(píng)估血脂及血糖的指標(biāo)，近年來有較多關(guān)于載脂蛋白、HbA1c與心腦血管疾病關(guān)系的研究[2]，但二者與腦梗死靜脈溶栓結(jié)局關(guān)系的報(bào)道較少。為此，本研究分析了rt-PA靜脈溶栓患者載脂蛋白B/A1（ApoB/A1）、HbA1c水平與急性腦梗死患者溶栓結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年2月-2018年4月住院行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者76例，其中男57例、女19例，年齡31歲～84歲，平均（63.64±10.3）歲。所有患者在發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療，按0.9mg/kg給予rt-PA靜脈溶栓，其中總量的10%于1min內(nèi)靜推，剩余的90%于1h內(nèi)靜滴完畢，治療過程中如患者出現(xiàn)病情變化立刻停止溶栓，并復(fù)查頭部CT。

分別在溶栓前和出院時(shí)應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）評(píng)定患者神經(jīng)功能改善情況，依據(jù)NIHSS評(píng)分降低情況將患者分為無效組27例和顯效組49例。根據(jù)1995年中國第4屆腦血管病會(huì)議通過的《腦卒中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，無效：NIHSS評(píng)分降低＜45%，顯效：NIHSS評(píng)分降低＞46%。

1.2 資料收集 收集患者基礎(chǔ)資料及生化指標(biāo)檢查結(jié)果，包括性別、年齡，高血壓、糖尿病、房顫等病史；溶栓前HbA1c、肌酐、尿酸、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白B、載脂蛋白A1等指標(biāo)。1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)的形式表示，采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）和OR值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓有效和無效患者臨床資料比較 兩組患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、血糖，以及吸煙、糖尿病、高血壓、房顫、冠心病史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有效組患者年齡、HbA1c、APO-B、ApoB/A1明顯低于無效組，ApoA1明顯高于無效組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 溶栓有效和無效患者臨床資料比較

2.2 Logistic回歸分析 以溶栓結(jié)局為因變量，以表1中存在差異的指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、HbA1c、ApoB/A1是影響溶栓結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2：

表2 溶栓結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前，卒中已成為我國人口死亡的首要原因，降低卒中患者死亡率和病殘率是我國面臨的一大挑戰(zhàn)。靜脈溶栓是當(dāng)今唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)治療急性缺血性腦卒中的有效治療方法，可通過挽救缺血半暗帶，使血管再通，從而改善神經(jīng)功能的缺失。Hacke等[3]對(duì)NINDS和ECASS I，II的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然積極行溶栓治療，仍有30%～40%的急性腦卒中患者遺留中至重度的殘疾，提示仍有潛在因素影響腦卒中溶栓的預(yù)后。因此，在溶栓前對(duì)可能影響患者溶栓結(jié)局的因素進(jìn)行綜合分析，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。為此，本研究分析了HbA1c、ApoB/A1等指標(biāo)與溶栓結(jié)局的關(guān)系。

糖化血紅蛋白（HbA1c）是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中糖類相結(jié)合的產(chǎn)物，通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，且合成速率與紅細(xì)胞所處環(huán)境中糖的濃度呈正比[4]。HbA1c不受抽血時(shí)間、是否使用降糖藥物、運(yùn)動(dòng)或飲食的影響，個(gè)體變異率低，常被看作是評(píng)估血糖控制情況的金指標(biāo)，并被用于受試者整體血糖的評(píng)價(jià)，且新發(fā)腦梗死時(shí)應(yīng)激性的血糖升高也不會(huì)導(dǎo)致HbA1c的升高[5-6]。有研究證實(shí)，HbA1c水平與卒中預(yù)后有關(guān)，長期升高的HbA1c導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物蓄積，進(jìn)而介導(dǎo)慢性血管炎癥，使大動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能障礙、血液高凝、纖維蛋白溶解減少和血管收縮，同時(shí)也在微血管水平影響腦側(cè)支循環(huán)的建立[7-8]；此外，長期大量糖基化終末產(chǎn)物的蓄積也可通過破壞血腦屏障，增加中風(fēng)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響溶栓患者的預(yù)后[9-10]。本研究亦證實(shí)，溶栓無效組患者HbA1c水平水平明顯高于有效組，并且HbA1c水平是影響溶栓結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白對(duì)預(yù)測心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，并且大型卒中危險(xiǎn)因素研究INTERSTROKE已將ApoB/ApoA1列為腦血管病重要的危險(xiǎn)因素[11]。載脂蛋白可間接反映體內(nèi)膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)情況，臨床上常見的是ApoB、ApoA1。ApoA1主要在肝臟和腸道中合成，具有清除膽固醇、防止脂質(zhì)沉積的功能，并參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過程，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；ApoB是低密度脂蛋白膽固醇（LDL）中含量最多的蛋白質(zhì)，同LDL受體相互作用后促進(jìn)其進(jìn)入細(xì)胞并被溶酶體分解，致使細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。因此，ApoB與ApoA1的比值（ApoB/A1）代表了促動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇和抗動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇之間的平衡，并且該比值較ApoB或ApoA1單獨(dú)，以及任何其它膽固醇指標(biāo)更能準(zhǔn)確地預(yù)測血管動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[12]。一個(gè)由多個(gè)國家參與的大型前瞻性心腦血管流行病學(xué)研究(AMORIS研究)顯示，ApoB/ApoA1比傳統(tǒng)膽固醇比值更能準(zhǔn)確地預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[12]，且Koren-Morag等[13]、Jing等[14]的研究也得到了類似結(jié)果。本研究亦發(fā)現(xiàn)，有效組患者的ApoA1顯著高于無效組，ApoB、ApoB/ApoA1顯著低于無效組，并且ApoB/ApoA1是影響溶栓結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡也是影響腦梗死患者靜脈溶栓結(jié)局的危險(xiǎn)因素，高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體代謝功能差，增加了溶栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于高齡腦梗死患者靜脈溶栓應(yīng)慎重。

總之，HbA1c、ApoB/ApoA1作為腦梗死溶栓結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在早期預(yù)測急性腦梗死溶栓患者的結(jié)局具有一定價(jià)值，但具體機(jī)制如何及二者是否存在交互作用，還有待于做進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。