經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

韓 敏 高 雅 邵 潔 顧華蕓 郭建鋒

乳腺癌的發(fā)病是環(huán)境因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果[1-2]，主要表現(xiàn)因素包括吸煙、飲食、化學(xué)致癌物、乳腺腫物、糖尿病等[3-4]。前哨淋巴結(jié)為最早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[5]。如果乳腺癌病理檢查未發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小，從而不需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，有利于縮小手術(shù)范圍，減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、感覺(jué)異常以及淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)[6-7]，且前哨淋巴結(jié)可暫時(shí)阻止腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散。目前最常用的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的方法為染色法、放射性核素法、聯(lián)合應(yīng)用染料和核素法等，都有一定的效果，但是也都存在一定的缺陷[8-9]。超聲造影技術(shù)是當(dāng)前超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要技術(shù)進(jìn)步之一，可增強(qiáng)超聲對(duì)臟器或病變的顯示[10]。特別是造影劑可使得淋巴結(jié)、集合管及毛細(xì)淋巴管清晰的顯示出來(lái)；并且在經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影中，造影劑始終在血管內(nèi)循環(huán)流動(dòng)，能有效反映微血管灌注的空間分布差異和局部組織微循環(huán)血流灌注的功能狀態(tài)[11-12]。本研究對(duì)60例乳腺癌患者采用經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影行掃查，探究經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1月到2017年7月選擇在我院收治的女性乳腺癌患者60例，年齡20～90歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)發(fā)病；全部經(jīng)過(guò)術(shù)中活檢病理證實(shí)，腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)的患者；妊娠或哺乳期患者；患側(cè)乳腺或腋窩已接受過(guò)放療；患側(cè)乳房或腋窩曾進(jìn)行較大手術(shù)而破壞此區(qū)域的淋巴引流；患者術(shù)前接受化療。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)，得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。年齡27～85歲，平均年齡(46.22±5.28)歲；平均體重指數(shù)為(22.16±2.81)kg/m2；平均病程為(24.11±1.49)年；平均乳腺腫物直徑為(45.22±6.29)mm；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌40例，浸潤(rùn)性小葉癌15例，浸潤(rùn)性乳頭狀癌5例；發(fā)病位置：外上象限者15例，外下象限者15例，內(nèi)上象限者20例，內(nèi)下象限者10例；臨床分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例。

1.2 超聲造影方法

選擇采用西門子Acuson Sequoia 512彩色超聲儀，探頭頻率7.0MHz，L8-S線陣探頭。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑聲諾維(SonoVue)，1%亞甲藍(lán)染料由江蘇濟(jì)川制藥廠生產(chǎn)。造影前4 h～6 h患者進(jìn)行二維灰階超聲掃查，患者取仰臥位，充分暴露腋窩。先初步確定前哨淋巴結(jié)，對(duì)可疑前哨淋巴結(jié)，觀察與肌瘤前哨淋巴結(jié)的邊界、內(nèi)部回聲、大小、形態(tài)，測(cè)量縱橫比等。

在造影中，采用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

用2 ml注射器抽取1.5 ml造影劑進(jìn)行皮內(nèi)注射，輕輕撫摸注射部位10～30 s。在在造影模式下沿淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)的路徑實(shí)時(shí)連續(xù)前哨淋巴結(jié)狀態(tài)，記錄淋巴結(jié)的造影增強(qiáng)模式、前哨淋巴結(jié)的性質(zhì)、增強(qiáng)時(shí)間等。探頭掃清病灶后用1 ml注射器抽取1%亞甲藍(lán)注射液0.5 ml，定位于造影所示前哨淋巴結(jié)內(nèi)并進(jìn)行標(biāo)記。

1.3 病理活檢

前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)在患者行超聲造影檢查后4 h內(nèi)進(jìn)行。患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，常規(guī)對(duì)皮瓣進(jìn)行游離，分離周圍組織后進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)，將藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)進(jìn)行解剖。將前哨淋巴結(jié)單獨(dú)送病理檢查，多層切片4 μm，HE染色，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生進(jìn)行判斷，然后完成乳腺癌改良根治術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.00軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以病理組織學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，判斷診斷的價(jià)值，敏感性=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù))，特異性=真陰性人數(shù)/區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移人數(shù)，采用多重線性逐步回歸模型對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05，P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)的超聲造影檢出情況

本文所有患者中，經(jīng)超聲造影檢出55例前哨淋巴結(jié)患者，檢出率為91.7%(55/60)，檢出淋巴結(jié)80枚。

2.2 病理活檢診斷結(jié)果

在60例患者中，病理活檢確診前哨淋巴結(jié)患者56例，確診率93.3%，檢出淋巴結(jié)82枚。超聲造影診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的敏感性與特異性分別為98.2%和100.0%。

2.3 超聲特征

在60例患者中，縱橫比≥2，內(nèi)部回聲不均勻30例，淋巴結(jié)皮質(zhì)變寬54例，淋巴結(jié)增強(qiáng)模式：Ⅰ型為整個(gè)淋巴結(jié)顯著而均勻增強(qiáng)，共20例，Ⅱ型為實(shí)質(zhì)顯著增強(qiáng)，灌注均勻，但有散在增強(qiáng)強(qiáng)度不同的病灶，共20例，Ⅲ型為顯著增強(qiáng)的實(shí)質(zhì)內(nèi)有局灶性、低或無(wú)灌注區(qū)，共有10例，Ⅳ型為周圍環(huán)形顯著增強(qiáng)而內(nèi)部無(wú)增強(qiáng)，共10例。

2.4 影響前哨淋巴結(jié)檢出率的因素分析

超聲造影前哨淋巴結(jié)檢出率與乳腺癌的原發(fā)部位、大小、臨床分期、病理類型、年齡、是否新輔助化療均無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢出率的相關(guān)因素分析(例,%)

在60例患者中，以前哨淋巴結(jié)檢出作為因變量，以前哨淋巴結(jié)為自變量，4個(gè)自變量表示為：X1表示縱橫比、X2表示淋巴門是否消失、X3表示皮下開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、X4表示皮下增強(qiáng)模式，多重線性逐步回歸模型顯示縱橫比、皮下增強(qiáng)模式是判斷前哨淋巴結(jié)存在的主要因素(P<0.05)。所得回歸方程為Y=-0.014-0.211X1+0.285X4。見(jiàn)表2。

表2 影響乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢出率相關(guān)因素的多重線性逐步回歸模型分析

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)為相對(duì)低發(fā)區(qū)，但中國(guó)沿海的一些大城市，乳腺癌已成為女性的主要惡性腫瘤原發(fā)病之一，也已成為嚴(yán)重危害婦女身心健康的惡性腫瘤之一[13]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)為乳腺癌的主要治療方法，然后逐漸發(fā)展到擴(kuò)大根治術(shù)，雖然手術(shù)成功率高，但是存在術(shù)后局部疼痛、淋巴水腫、腋窩積液、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限腫等并發(fā)癥[14]。對(duì)于無(wú)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，清掃腋淋巴結(jié)無(wú)治療作用，還會(huì)加重患者的創(chuàng)傷[15]。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循一定的規(guī)律，前哨淋巴結(jié)是腫瘤部位淋巴引流的首個(gè)淋巴結(jié)，可以根據(jù)淋巴結(jié)活檢情況，判斷是否采用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，以改善患者的預(yù)后[16]。

染料法檢測(cè)容易引起過(guò)敏反應(yīng)，雖然大多數(shù)患者的表現(xiàn)癥狀輕微，但會(huì)有患者出現(xiàn)低血壓等情況[17-18]；并且染色法的操作有一定的盲目性，假陰性率高。超聲影像技術(shù)可以對(duì)血流參數(shù)、血流灌注、病變形態(tài)等多方面參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)[19-20]。本研究顯示在60例患者中，超聲造影檢出前哨淋巴結(jié)患者55例，檢出率為91.7%，檢出淋巴結(jié)80枚；超聲造影診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的敏感性與特異性分別為98.2%和100.0%。造影顯示縱橫比≥2，淋巴結(jié)增強(qiáng)模式：Ⅰ型20例，Ⅱ型20例，Ⅲ型10例，Ⅳ型10例。當(dāng)前研究也發(fā)現(xiàn)超聲造影劑在常規(guī)超聲模式下也能被發(fā)現(xiàn)在正常和癌邊的淋巴結(jié)附近堆聚，前哨淋巴結(jié)提示增強(qiáng)回聲部分是正常的淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)[21]。彩色超聲能提供關(guān)于轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)的更多信息，可以容易地將造影劑增強(qiáng)的淋巴管和其它條狀回聲鑒別開(kāi)來(lái)，比如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶形成的外周血管[22]。基礎(chǔ)研究也表明在腫瘤周圍經(jīng)皮下注射超聲造影劑可較好地對(duì)動(dòng)物淺表惡性腫瘤區(qū)域淋巴管及前哨淋巴結(jié)進(jìn)行顯像。超聲造影劑經(jīng)外周靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán)，能提高信噪比[23]。

本研究超聲造影前哨淋巴結(jié)檢出率與乳腺癌的原發(fā)部位、大小、臨床分期、病理類型、年齡、是否新輔助化療均無(wú)明顯關(guān)系；多重線性逐步回歸模型顯示縱橫比、皮下增強(qiáng)模式是判斷前哨淋巴結(jié)存在的主要因素，所得回歸方程為Y=-0.014-0.211X1+0.285X4。從機(jī)制上分析，超聲造影不但具有核素法和染色法無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，也能準(zhǔn)確顯示乳腺癌前哨淋巴結(jié)，還可根據(jù)超聲造影和灰階超聲圖像，有利于進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的早期診斷[24]。也有對(duì)240例乳腺癌進(jìn)行研究，Logistic回歸分析顯示淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度、縱橫比、血流分型、腫瘤大小為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[25-27]。根據(jù)此結(jié)果，可得出縱橫比、皮下增強(qiáng)模式是判斷前哨淋巴的主要因素，這也進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的診斷有很好的價(jià)值。也有研究表明在經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影之前進(jìn)行靜脈超聲造影，能發(fā)揮雙重效應(yīng)，診斷的準(zhǔn)確率及特異性高于單用經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影[28-30]。

綜上所述，經(jīng)皮注射淋巴結(jié)超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結(jié)中具有很好的使用價(jià)值，可望取代病理活檢方法成為一種常用的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)及判定方法。