慢性腎炎分子遺傳新機制和臨床診治新策略

陳 楠

慢性腎炎（CGN）是導致慢性腎臟病和終末期腎衰竭的主要原因，近年來研究發現遺傳和炎性反應是CGN的重要內因，但機制不明，且缺乏有效治療靶點，而目前CGN的治療方案主要基于西方人的研究結果。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳楠教授（圖1）開展的“CGN分子遺傳新機制和臨床診治新策略”項目緊扣臨床需求，探討CGN遺傳、炎性反應新機制和診治新策略，以及尋找新的治療靶點，為研發CGN防治藥物提供新的理論基礎，為中國人CGN診療策略的制定提供新依據。

圖1 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腎臟科

本項目創造了本領域研究的多個首次。首次對中國不同地區的局灶節段硬化性腎小球腎炎（FSGS）發病率進行調查，發現其呈“南高北低”的趨勢，為該病的防治提供了科學依據；對家族性FSGS患者的臨床和預后特征進行總結發現，家族性FSGS患者的腎小球硬化和間質纖維化現象均較散發性患者嚴重，對免疫抑制劑治療反應較差，且腎衰竭發生率較高，這樣的結論對于規范家族性FSGS治療具有重要作用。首次發現COL4A3和INF2突變可引起漢族人FSGS，并對攜帶突變患者的臨床病理特征進行總結，對致病機制進行深入研究，最終發現了新的治療靶點，推動了對該病的重新定義。首次報道部分（3.6%）中國人家族性FSGS由INF2突變所致，并應用多點連鎖分析和單倍型分析成功定位了2個INF2新突變（p.S85W和p.S129_Q130ins VRQLS）；功能研究發現，突變影響INF2與Cdc42的相互作用，抑制血清應答因子（SRF）活化，下調人α輔肌動蛋白4（ACTN4）的轉錄水平，影響足細胞骨架的正常結構和功能。通過大組拷貝數變異研究，首次定位了Ig A腎病（Ig AN）致病新基因，發現CFHR1/CFHR3缺失是Ig AN保護性遺傳變異，為調控補體活化藥物應用于Ig AN治療提供了理論基礎。以上成果分別發表于Journal of the Americar Society of Nephrology（JASN）、Kidney International、Journal of Melecular Cell Biology（JMCB）等高水平雜志。

HIPK2（Homeodomain-interacting protein kinase2）是一種參與器官發育和腫瘤發生、凋亡等多種病理生理學過程的激酶。在腎臟病學領域，本項目組通過系統生物學分析和體內、體外研究首次證實HIPK2在腎小管上皮細胞和足細胞內多種炎性反應通路，如NF-κB通路、TGF-β通路、Wnt/β-catenin通路、Notch通路、Janus激酶/信號轉導與轉錄激活子（JAK/STAT）通路激活中發揮決定性調控作用，并參與氧化應激、凋亡、炎性反應損傷，促進相關炎性反應因子（如 p53、Smad3、Snail等）的表達。敲除HIPK2可有效抑制上述炎性反應通路活性，降低蛋白尿水平，延緩腎臟纖維化，改善腎功能，其很有可能成為腎臟病治療的新靶點。在此基礎上，本項目組后續就HIPK2與糖尿病腎病開展進一步研究，通過Cre-Loxp系統構建了足細胞特異性HIPK2基因敲除小鼠模型，證實HIPK2參與糖尿病狀態下的足細胞損傷，并通過激活TGF-β通路、p53通路，上調足細胞損傷相關蛋白desmin和炎性反應相關的Twist、構建趨化因子2（CCL2）、Hey1、Axin1的表達，而抑制結構性蛋白nephrin的表達。阻斷HIPK2表達可有效減少上述損傷，減輕糖尿病腎病損傷改變。相關研究文章發表于2012年的Nature Medicine和2015年的Kidney International雜志。2012年Nature Reviews Nephrology雜志專文評述HIPK2很有希望成為腎臟病治療的新靶點，該文在短期內被引用61次。目前，HIPK2相關靶向藥物的研究正在進行中。

本項目組首次提出低體重、貧血、血型是Ig AN預后的獨立危險因子，可作為Ig AN的預后評估指標。通過對大組Ig AN患者的長期隨訪，建立了首個漢族人Ig AN危險評分系統，分析顯示在漢族人中該系統優于已有的評分系統，從而為Ig AN患者風險分層提供了一個簡易、準確的方法，目前該系統已植入互聯網并應用于臨床。本項目組前瞻性地比較了FK506和環磷酰胺（CTX）聯合激素治療難治性FSGS患者的療效和安全性，此項研究成為國內外首項探究FK506和CTX治療難治性FSGS的隨機對照試驗研究，并證實了兩種治療方案均能有效降低患者的蛋白尿水平，且兩者間的安全性無明顯優劣差別。本項目組認為，CTX仍是發展中國家難治性FSGS患者的首選藥物之一，為今后相關指南的制訂提供了參考。本項目組在國內率先開展利妥昔單抗治療難治性腎小球腎炎，首創利妥昔單抗治療難治性FSGS和微小病變腎病（MCD）的“瑞金方案”，該方案使FSGS和MCD的平均復發次數均從4次降到0.13次，患者的蛋白尿水平可較治療前下降89.27%。與國外報道的方案相比，“瑞金方案”治療難治性腎炎的復發率低，維持緩解時間更長。全球改善腎臟病預后組織（KDIGO）指南建議，僅在表現為腎病綜合征（NS）的FSGS患者中使用糖皮質激素（以下簡稱激素）和免疫抑制治療，其余患者則以血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物治療為主。然而，既往臨床經驗顯示，中等量（1.0～3.5 g/d）蛋白尿的FSGS患者亦可因激素治療而獲益。因此，進行相關臨床試驗來探究中等量蛋白尿FSGS患者的治療方案至關重要。本項目組的前期研究結果顯示，中等量激素聯合ACEI和（或）ARB類藥物治療的蛋白尿緩解率顯著高于單純ACEI和（或）ARB治療，且1年后復發率更低。本項目組首次重點關注了非NS表現的中等量蛋白尿FSGS患者，具有較好的創新性，為今后的指南修訂提供了有力的參考依據。

本項目組的相關研究論文發表于多種國際高水平雜志，其中被科學引文索引（SCI）收錄20篇，累計影響因子115.986分，最高影響因子32.261分；本項目組主持制定《中國法布里病診治專家共識》《Gitelman綜合征診治共識》《多發性骨髓瘤腎病診治共識》3項專家共識；項目成果在國內20家醫療機構推廣應用。