腹橫肌平面阻滯與切口局部浸潤麻醉用于剖宮產患者術后鎮痛效果的比較

劉 林 謝言虎 徐文平 李啟健 肖 飛 常向陽 王立中 張引法

剖宮產術后疼痛嚴重影響產婦的恢復，不利于母嬰交流和母乳喂養，增加了產婦術后并發癥的發生［1］。剖宮產術后鎮痛常用患者硬脊膜外腔自控鎮痛（PCEA）和患者靜脈自控鎮痛（PCIA），但是這兩種鎮痛方法在臨床應用中均存在局限性。由于區域阻滯不影響產婦的神志，有利于產婦術后活動和功能鍛煉，且鎮痛作用可靠，近年來受到高度重視［2］。腹橫肌平面（TAP）阻滯已被證實用于剖宮產術后鎮痛能取得很好的效果［3］，國外還有在剖宮產患者手術切口局部浸潤局部麻醉藥取得良好的術后鎮痛效果的報道［4］。本研究旨在比較TAP阻滯與切口局部浸潤麻醉用于剖宮產術患者術后鎮痛的效果，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經過嘉興市婦幼保健院倫理委員會批準，并與產婦及其家屬簽訂知情同意書。選擇2015年1—9月入院的足月初產婦60例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，擬擇期行子宮下段剖宮產術。按隨機數字表法將患者分為TAP阻滯組和局部浸潤麻醉組。排除標準：合并心、肺、肝、腎和凝血功能異常，有羅哌卡因或阿片類藥物過敏史和濫用藥物史。

1.2 麻醉和術后鎮痛方法 術前禁食8 h、禁飲6 h，無術前用藥。入手術室后開放上肢靜脈通道，輸注37℃乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h），監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。選擇L3與L4間隙行硬脊膜外腔阻滯聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合穿刺，見腦脊液后，注入重比重0.5%布比卡因2 mL，調整麻醉平面至T6。患者術后均連接PCIA，PCIA配方為舒芬太尼（批號為1150507，宜昌人福藥業有限公司）100μg加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，參數設置為負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間為15 min。本研究中剖宮產患者均采用橫式切口，手術結束后，局部浸潤麻醉組由產科醫師在切口上下逐層浸潤0.25%羅哌卡因（批號為MH1840，瑞典 AstraZeneca公司）各20 mL，共40 mL。TAP阻滯組由麻醉科醫師在超聲引導下行雙側TAP阻滯，參照McDonnell等［4］介紹的Petit三角（以髂嵴作為標志，背闊肌前緣、腹外斜肌后緣與髂嵴構成的三角），在髂嵴與肋骨下緣腋中線水平呈軸狀位放置50 mm線性探頭，尋找滿意的圖像，穿刺使用0.9 mm×80 mm無菌注射針，在實時超聲引導下由前側以平面內技術進針，使針尖在腋中線位于腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽無血無空氣后，每側注入0.25%羅哌卡因20 mL，共40 mL，在兩層肌肉之間產生1個梭形空間表示注射成功。

1.3 觀察指標 記錄兩組術后2、6、12、24、48 h各時間點的靜態和動態疼痛VAS評分（0～10分），0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄患者術后第1次按壓鎮痛泵時間、術后24 h舒芬太尼用量。評估產婦術后鎮痛的效果（1分為完全無痛；2分為有時輕度疼痛；3分為一直輕度疼痛，有時中度疼痛；4分為一直中度疼痛，有時重度疼痛；5分為一直重度疼痛，所有鎮痛藥物無效），1～2分為鎮痛效果滿意，記錄兩組鎮痛滿意的人數。記錄兩組與麻醉穿刺有關的血腫、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒發生情況，記錄術后24 h惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料和手術時間比較 兩組間產婦的年齡、身高、體重、BMI、孕周和手術時間的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦的一般情況和手術時間比較（N＝30，±s）

表1 兩組產婦的一般情況和手術時間比較（N＝30，±s）

組別 年齡 身高 體重BMI孕周 手術時間（歲） （cm） （kg） （kg/m2） （周） （min）TAP阻滯27±3 160±4 69±7 26.8±2.3 38.4±1.3 48±7局部浸潤麻醉28±4 159±3 68±7 27.1±2.7 38.6±1.2 45±8

2.2 疼痛VAS評分比較 兩組產婦術后各時間點靜態疼痛VAS評分的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表2。TAP阻滯組產婦術后12和24 h時間點的動態疼痛VAS評分顯著低于局部浸潤麻醉組同時間點（P值均＜0.05），兩組間術后2、6和48 h時間點的動態疼痛VAS評分的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表3。

表2 兩組產婦術后各時間點靜態疼痛VAS評分比較（N＝30，±s，分）

表2 兩組產婦術后各時間點靜態疼痛VAS評分比較（N＝30，±s，分）

組別 術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h TAP阻滯1.7±0.6 1.8±0.7 2.0±0.7 1.6±0.4 1.4±0.4局部浸潤麻醉1.6±0.8 1.9±0.8 2.2±0.9 1.9±0.5 1.3±0.4

表3 兩組產婦術后各時間點動態疼痛VAS評分比較（N＝30，±s，分）

表3 兩組產婦術后各時間點動態疼痛VAS評分比較（N＝30，±s，分）

與局部浸潤麻醉組同時間點比較：①P＜0.05

組別 術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h TAP 阻滯 2.1±0.7 2.1±0.8 2.3±0.6①2.2±0.7①1.8±0.5局部浸潤麻醉2.3±0.6 2.4±0.9 3.1±0.9 2.9±0.9 1.7±0.6

2.3 術后第1次按壓鎮痛泵時間、鎮痛滿意度和術后24 h舒芬太尼用量比較 TAP阻滯組術后第1次按壓鎮痛泵時間為術后（11.4±2.9）h，鎮痛滿意率為96.7%（29/30），術后24 h舒芬太尼用量為（50.6±1.9）μg，局部浸潤麻醉組分別為（7.2±2.3）h、80.0% （24/30）和（53.5±3.4）μg，兩組間比較差異均有統計學意義（P值均＜0.05）。與局部浸潤麻醉組相比，TAP阻滯組產婦術后第1次按壓鎮痛泵時間延后、鎮痛滿意度更高、術后24 h舒芬太尼用量減少。

2.4 不良反應比較 兩組均未見與麻醉相關的出血、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒癥狀。TAP阻滯組產婦術后惡心和嘔吐發生率分別為10.0%（3/30）和 3.3%（1/30），局部浸潤麻醉組分別為6.7%（2/30）和3.3%（1/30），兩組均未發生皮膚瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等并發癥，兩組間各不良反應發生率的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）。

3 討 論

TAP阻滯用于剖宮產術后鎮痛的有效性已被證實［5-6］。另有研究［7-8］證實，在剖宮產術后進行切口局部浸潤麻醉也能降低患者術后疼痛評分，減少阿片類藥物的用量。TAP阻滯和切口局部浸潤麻醉均在短時間內注入大劑量局部麻醉藥，在其他研究中為避免發生局部麻醉藥中毒多選擇布比卡因，本研究選擇了具有血管收縮作用的羅哌卡因。根據Labaille等［9］的研究，本研究采用0.25%羅哌卡因，容量為40 mL，總量為100 mg。

本研究結果顯示，與局部浸潤麻醉組比較，TAP阻滯組產婦術后12和24 h時的動態疼痛VAS評分顯著降低，術后第1次按壓鎮痛泵的時間顯著延后，產婦的鎮痛滿意率更高，術后24 h舒芬太尼用量更少，表明TAP阻滯麻醉的作用時間長于切口局部浸潤麻醉，能提供更好的術后鎮痛效果。

Chandon等［10］和 Tawfik等［11］研究發現，在剖宮產術后采用切口浸潤麻醉與TAP阻滯麻醉比較，兩組間術后疼痛評分和阿片類藥物用量的差異均無統計學意義。但Aydogmus等［12］在剖宮產術后使用0.25%左布比卡因行切口局部浸潤和TAP阻滯麻醉，發現TAP阻滯組術后2、6、12 h時的疼痛評分均明顯低于局部浸潤組。上述研究的結果與本研究結果有所不同，可能與以下因素有關：①Chandon等［10］的研究采用的是連續切口浸潤局部麻醉藥，而本研究使用的是術后一次性注入局部麻醉藥；②Aydogmus等［12］使用的局部麻醉藥是左布比卡因，Tawfik等［11］使用的是布比卡因，而本研究使用的是羅哌卡因，羅哌卡因有較強的局部血管收縮作用，使其吸收較慢，因此作用時間延長；③Aydogmus等［12］采用的是切口皮下局部浸潤，而本研究局部麻醉藥是由手術醫師進行逐層浸潤，作用效果更好，因此兩組術后2和6 h時的動態疼痛VAS評分的差異無統計學意義。本研究中TAP阻滯均在實時超聲引導下進行，未發現與穿刺相關的出血、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒癥狀，而局部浸潤麻醉組也未發現與局部浸潤相關的出血、感染和局部麻醉藥中毒癥狀，兩組產婦術后24 h惡心、嘔吐等不良反應發生率的差異也均無統計學意義。

雖然本研究所有患者均未發生切口感染，但因樣本量較小，因此在切口局部浸潤局部麻醉藥是否影響切口愈合仍需大量臨床資料加以證實。

綜上所述，與切口局部浸潤局部麻醉藥比較，TAP阻滯麻醉用于剖宮產術后鎮痛的效果更好，作用時間更長，患者鎮痛滿意度更高。