慢性胰腺炎診治指南（2018年，廣州）

中國醫師協會胰腺病專業委員會慢性胰腺炎專委會

慢性胰腺炎（CP）是一種遷延不愈的難治性疾病，因癥狀頑固，需終身治療，嚴重影響患者的生命質量，大大加重了社會的公共醫療負擔。近年來，CP在全球發病率不斷上升，其病因機制和診療方式不斷更新，日本、美國和歐洲相繼頒發了臨床診療指南。中國醫師協會胰腺病專業委員會慢性胰腺炎專委會牽頭組織消化內科、膽胰外科、內分泌科、影像科和病理科等多學科專家，依據最新循證醫學證據和國內外最新研究結果，參照多部國際CP指南，對我國《慢性胰腺炎診治指南（2012，上海）》［1］進行了修訂。

1 定義和術語

1.1 CP 是一種由遺傳、環境等因素引起的胰腺組織進行性慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質纖維化［2］。臨床以反復發作的上腹部疼痛，胰腺內、外分泌功能不全為主要表現，可伴有胰管結石、胰腺實質鈣化、胰管狹窄、胰管不規則擴張、胰腺假性囊腫形成等。

1.2 酒精性慢性胰腺炎（ACP） CP患者平均乙醇攝入量男性＞80 g/d、女性＞60 g/d，持續2年或以上，且排除其他病因［3］。

1.3 復發性急性胰腺炎（RAP） 患者至少有2次急性胰腺炎發作史，緩解期無胰腺組織或功能異常改變，是一種特殊類型的胰腺炎［4］。

1.4 遺傳性CP CP患者家族中，在兩代或以上的親屬中，存在至少2個一級親屬或至少3個二級親屬患 CP或 RAP［5］。

1.5 特發性CP 排除任何已知病因的CP患者。

1.6 脂肪瀉 患者糞便內排出過多的脂肪，又稱油花樣腹瀉，72 h糞便脂肪收集試驗測定糞便脂肪含量＞7 g/d［6-7］。

1.7 3c型糖尿病 一種繼發于胰腺疾病的糖尿病，又稱胰源性糖尿病，常發生于CP患者。

2 流行病學和病因

在全球范圍內，CP的發病率為9.62/10萬，死亡率為0.09/10萬，CP患者中以男性為主，其數量約為女性的2倍［8］。美國成人CP發病率為24.7/10萬，患病率為91.9/10萬［9］；日本CP發病率為14/10萬，患病率為52.4/10萬［10］；印度CP的患病率最高，達到125/10 萬［11］；我國2003年CP患病率約為13/10萬，呈逐年上升的趨勢［12］。

CP致病因素多樣，由遺傳、環境和（或）其他致病因素共同引起。酗酒是CP主要的致病因素之一，在西方國家和日本占50%～60%［10，13］，在我國約占20%［14］。目前認為遺傳因素在CP發病中起重要作用，常見易感基因包括陽離子胰蛋白酶原（PRSS1）、絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal 1型（SPINK1）、人糜蛋白酶C（CTRC）和囊性纖維化跨膜傳導調節因子（CFTR）等［15-17］。遺傳性CP為常染色體顯性遺傳，外顯率為80%，主要突變位于PRSS1基因。我國特發性CP主要致病基因突變為SPINK1 c.194＋2T＞C［16］。此外，CP致病因素還包括高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性解剖異常、胰腺外傷或手術、自身免疫性疾病等，吸煙是CP獨立的危險因素［18-19］。RAP是CP形成的高危因素，約1/3的RAP患者最終演變為CP［4］。

3 診斷標準和分型分期

3.1 癥狀 腹痛是CP最常見的臨床癥狀，常為上腹部疼痛，可向腰背部放射。腹痛分為兩型：A型為間歇性腹痛，包括急性胰腺炎和間斷發作的疼痛，疼痛發作間歇期無不適癥狀，可持續數月至數年；B型為持續性腹痛，表現為長期連續的疼痛和（或）頻繁的疼痛加重［20］。我國CP患者中A型腹痛占絕大多數（80%以上），B型腹痛占5%，約10%的患者無腹痛癥狀［14］。

胰腺外分泌功能不全早期可無任何臨床癥狀，后期可出現體重減輕、營養不良、脂肪瀉等，我國CP患者脂肪瀉發生率為22.9%［21］。胰腺內分泌功能不全可表現為糖耐量異常或糖尿病，我國CP患者糖尿病發生率為28.3%［22］。CP可出現假性囊腫、膽總管狹窄、十二指腸梗阻、胰瘺、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水、假性動脈瘤等并發癥。診斷CP后，隨訪8年有1.3%的患者進展為胰腺癌［23］。

3.2 體征 上腹部壓痛，急性發作時可有腹膜刺激征。由于消化吸收功能障礙可導致消瘦、營養不良，青少年患者可影響發育。當并發巨大胰腺假性囊腫時，腹部可捫及包塊。當胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段時，可出現黃疸。

3.3 影像學檢查

3.1.1 X線 部分患者可見胰腺區域的鈣化灶、陽性結石影（圖1）。

圖1 腹部X線片示胰腺多發結石

3.2.2 腹部超聲 可見胰腺區伴聲影的高回聲病灶、胰管形態變化等。因其靈敏度不高，僅作為CP的初篩檢查。此外，對于假性囊腫等CP并發癥具有一定的診斷意義。

3.3.3 CT、MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP）CP典型的CT表現為胰腺鈣化、胰管擴張、胰腺萎縮，其診斷的靈敏度和特異度分別為0.8、0.9以上［24］。CT檢查是顯示胰腺鈣化的最優方法（圖2），CT平掃檢查可顯示胰腺微小鈣化灶。常規MRI檢查對CP的診斷價值與CT相似，對胰腺實質改變檢查敏感，但對鈣化和結石的顯示不如CT。MRCP主要用于檢查膽、胰管的病變，如主胰管擴張、胰腺先天變異、膽管擴張或狹窄等（圖3）。

3.3.4 超聲內鏡 主要表現為胰腺實質異常和胰管異常，如胰管結石或胰腺鈣化、胰管狹窄、胰管擴張等（圖4）。超聲內鏡診斷CP的靈敏度高，對早期CP的診斷具有優勢［25］。超聲內鏡引導下細針穿刺（EUS-FNA）主要用于腫塊型CP與胰腺癌的鑒別［26］。

圖2 上腹部CT檢查示胰腺多發結石

圖3 MRCP示主胰管擴張，可見多發充盈缺損影

圖4 超聲內鏡示胰頭部胰管內見2枚強回聲，伴后方聲影

3.3.5 內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 是診斷CP的重要依據，但因其為有創性檢查，目前僅在診斷困難或需要治療操作時選用。依據劍橋分型，可分為輕度CP，分支胰管病變（＞3個），主胰管正常；中度CP，主胰管病變，伴或不伴分支胰管病變；重度CP，主胰管阻塞、嚴重不規則擴張、結石（圖5），有假性囊腫形成［27］。ERCP術中組織和細胞學檢查有助于鑒別膽管狹窄的良惡性。

圖5 ERCP示主胰管不規則擴張和結石

3.4 實驗室檢查

3.4.1 胰腺外分泌功能檢測 包括直接和間接試驗。直接試驗是評估胰腺外分泌功能最敏感、最特異的方法，但因成本高，屬侵入性檢查，臨床應用受限。間接試驗包括糞便檢測、呼氣試驗、尿液試驗和血液檢測，其靈敏度和特異度相對不足，常用的檢測方法有糞便彈性蛋白酶-1檢測、13C混合三酰甘油呼氣試驗，胰泌素刺激磁共振胰膽管成像，可通過十二指腸充盈程度對胰腺外分泌功能進行半定量分級評估。

3.4.2 胰腺內分泌功能檢測 糖尿病的診斷標準為空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L［28］。尚未診斷糖尿病的 CP患者建議每年檢測1次血糖。3c型糖尿病患者胰島B細胞自身抗體陰性，胰多肽基線水平下降，存在胰腺外分泌疾病，可與其他類型糖尿病相鑒別［29］。

3.4.3 基因檢測 重點對于特發性、青少年（起病年齡＜20歲）和有胰腺疾病家族史的CP患者，可行基因檢測，以CP患者外周靜脈血DNA為樣本，針對我國CP相關基因，如PRSS1、SPINK1、CTRC、CFTR等進行基因測序分析。

3.4.4 其他實驗室檢查 急性發作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯增加。血鈣、血脂、甲狀旁腺激素、病毒、免疫球蛋白G4等檢查有利于明確病因。CP也可出現血清CA19-9增高，如明顯升高，應警惕合并胰腺癌的可能。脂溶性維生素、血清白蛋白、前白蛋白、鎂、視黃醇結合蛋白等指標有助于判斷機體的營養狀況。

3.5 胰腺病理組織學檢查 胰腺活組織檢查方法主要包括CT或腹部超聲引導下經皮胰腺穿刺，EUS-FNA，以及通過外科手術進行的胰腺活組織檢查。由于活組織檢查屬有創檢查，且CP具有特征性的影像學表現，目前不常規應用，主要用于CP與胰腺癌的鑒別診斷。

CP的基本組織學改變為胰腺腺泡組織的減少和纖維化。纖維化包括小葉間、小葉旁纖維化，或合并小葉內纖維化，可能伴隨胰腺組織的慢性炎癥浸潤、胰管擴張等［30］。根據其組織病理改變，CP分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。慢性鈣化性胰腺炎最多見，表現為散發性間質纖維化、胰管內蛋白栓子、結石形成和胰管損傷。慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、胰管狹窄致近端擴張和腺泡細胞萎縮，由纖維組織取代。慢性炎癥性胰腺炎主要表現為胰腺組織纖維化和萎縮，以及單核細胞浸潤。當出現并發癥時，也可見胰腺外器官的病理變化，如膽管梗阻、門靜脈受壓、血栓形成等。

3.6 診斷標準與流程 CP的主要診斷依據：①影像學典型表現；②病理學典型改變。次要診斷依據：① 反復發作上腹痛；② 血淀粉酶異常；③ 胰腺外分泌功能不全表現；④胰腺內分泌功能不全表現；⑤ 基因檢測發現明確致病突變；⑥大量飲酒史（達到ACP診斷標準）。

主要診斷依據滿足1項即可確診；影像學或組織學呈現不典型表現，同時次要診斷依據至少滿足2項亦可確診（表1）。CP的診斷流程見圖6。

表1 慢性胰腺炎影像學和組織學特征［31］

圖6 CP診斷流程圖

3.7 臨床分期 根據CP的疾病病程和臨床表現進行分期（表2），對治療方案選擇具有指導意義。臨床上也可根據胰腺功能是否出現不全表現，分為代償期和失代償期。

表2 慢性胰腺炎的臨床分期

4 治療和預后

CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發癥和提高生命質量等。

4.1 一般治療 CP患者需戒酒、戒煙，避免過量高脂、高蛋白飲食，適當運動。

4.2 內科治療

4.2.1 急性發作期 治療原則同急性胰腺炎［32］。

4.2.2 胰腺外分泌功能不全 主要應用外源性胰酶替代治療（PERT）。首選含高活性脂肪酶的腸溶包衣胰酶制劑，于餐中服用。療效不佳時可加服質子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑等抑酸劑。營養不良的治療以合理膳食＋PERT為主，癥狀不緩解時可考慮補充中鏈三酰甘油。脂溶性維生素缺乏時可適當補充維生素D，尚無臨床循證醫學證據推薦補充維生素A、E、K［33］。

4.2.3 糖尿病 改善生活方式，合理飲食。懷疑存在胰島素抵抗的患者，排除禁忌證后可選用二甲雙胍治療，其他不良反應顯著的口服降糖藥物不作首選；口服藥物效果不佳時改為胰島素治療。對于合并嚴重營養不良患者，首選胰島素治療［33］。由于CP合并糖尿病患者對胰島素較敏感，應注意預防低血糖的發生。

4.2.4 疼痛 戒酒、戒煙、控制飲食等一般治療。藥物治療采用胰酶制劑、抗氧化劑和生長抑素對疼痛緩解可能有效［34-36］。止痛藥治療遵循 WHO提出的疼痛三階梯治療原則，止痛藥物選擇由弱到強，盡量口服給藥。第一階梯治療首選對乙酰氨基酚，其消化道不良反應的發生率較NSAID低；第二階梯治療可選用弱阿片類鎮痛藥，如曲馬多；第三階梯治療選用強阿片類鎮痛藥，但應注意腸麻醉綜合征的發生，隨著藥物劑量增加，約6%的患者發展為痛覺過敏、腹痛程度加重［37］。因胰管狹窄、胰管結石等引起的梗阻性疼痛，可行內鏡介入治療（詳見下文內鏡介入治療）。其他介入治療方法如CT、超聲內鏡引導下的腹腔神經阻滯術等，短期疼痛緩解率約50%，但其遠期止痛效果不佳，并發癥發生率較高，目前開展較少［38］。內科和介入治療無效時可考慮手術治療。對于部分有疼痛癥狀并伴有主胰管擴張的CP患者，在中長期疼痛緩解方面，手術優于內鏡治療［33］。

4.3 內鏡介入治療 CP內鏡治療的主要適應證為胰管結石、胰管狹窄、胰腺假性囊腫、膽管狹窄等，有利于緩解胰源性疼痛，改善患者生命質量。

4.3.1 主胰管梗阻 CP可根據主胰管是否通暢分為主胰管梗阻型與非主胰管梗阻型。主胰管梗阻通常由胰管狹窄、胰管結石、胰管解剖異常等因素導致［14］。對于疼痛伴主胰管梗阻的患者，內鏡治療可有效緩解癥狀。通過內鏡治療解除梗阻后，CP患者疼痛完全緩解率或部分緩解率可達71%和24%［39］。內鏡治療是解決CP梗阻性疼痛的首選方法。內鏡治療后，臨床上宜評估6～8周，如果療效不滿意，可考慮手術治療［33］。

胰管結石根據X線可否透過分為陽性結石與陰性結石，可單獨或多發存在，主要分布于胰頭部［39］。對于體積較小的主胰管結石，ERCP可成功完成引流。對于最大徑＞5 mm的主胰管陽性結石，首選體外震波碎石術（ESWL）治療［40］，碎石成功后可再行ERCP取石，ESWL＋ERCP的主胰管結石完全清除率達70%以上，主胰管引流率達90%［39，41］。與 ESWL聯合 ERCP治療相比，單純ESWL治療也可能獲得理想的結石清除和疼痛緩解［42］。ESWL術后并發癥主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等，發生率約為6%，大多數經內科保守治療可痊愈［43］。

主胰管狹窄的治療原則為解除狹窄，充分引流胰液。ERCP胰管支架置入是最主要的治療方法，輔以胰管括約肌切開、狹窄擴張等操作，疼痛緩解率可達70%以上［44］。治療首選置入單根胰管塑料支架，可定期或根據患者癥狀更換支架，支架通常留置6～12個月［45］。如10Fr支架留置12個月狹窄未改善，可考慮置入多根塑料支架或全覆膜自膨式金屬支架［46］。ERCP治療時，對于主胰管嚴重狹窄或扭曲，導致反復插管不成功者，可以嘗試經副乳頭插管；對于ERCP操作失敗者，可采用超聲內鏡引導下胰管引流術，該技術難度大、風險高，僅推薦在內鏡經驗豐富的單位開展［47］。

4.3.2 CP繼發膽總管狹窄 CP合并良性膽總管狹窄的發生率約為15%，其中約半數患者會出現相應癥狀［14］。當膽總管狹窄合并膽管炎、梗阻性黃疸或持續1個月以上的膽汁淤積時，可行ERCP下膽道支架置入治療。置入多根塑料支架者可定期或根據癥狀更換支架，治療周期常為12個月，其長期有效率與膽道自膨式覆膜金屬支架相仿，均為90%左右，明顯優于置入單根膽道塑料支架［48-50］。

4.3.3 胰腺假性囊腫 當胰腺假性囊腫引起不適癥狀、出現并發癥（感染、出血、破裂等）或持續增大時，應予以治療［45］。我國CP假性囊腫的發生率約為18%，男性風險高于女性［51］。對于無并發癥的胰腺假性囊腫，內鏡治療成功率達70%～90%，效果與手術相當，是首選的治療方法［52-54］。對于與主胰管相通、位于胰頭、體部的小體積（最大徑＜6 cm）胰腺假性囊腫，首選內鏡下經十二指腸乳頭引流。對于非交通性胰腺假性囊腫，可選超聲內鏡引導下經胃十二指腸壁引流囊液。

4.3.4 青少年CP的內鏡治療 青少年CP患者多以腹痛起病，糖尿病、脂肪瀉、膽管狹窄等相關并發癥發生率低［55］。內鏡治療（ERCP、ESWL）可有效緩解腹痛，減少胰腺炎的發生，有效率達50%～70%［55-57］。內鏡治療的并發癥主要為術后急性胰腺炎，其發生率與成人相仿。內鏡治療青少年CP是安全、有效的。

4.4 外科手術治療

4.4.1 手術指征 ① 保守治療或內鏡微創治療不能緩解的頑固性疼痛；② 并發膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫、胰源性門靜脈高壓伴出血、胰瘺、胰源性腹水、假性動脈瘤等，不適用于內科和介入治療或治療無效者；③ 懷疑惡變者；④ 多次內鏡微創治療失敗者。

4.4.2 手術方式 遵循個體化治療原則，根據病因，胰管、胰腺和胰周臟器病變特點，手術操作者經驗，以及并發癥等因素進行術式選擇。主要包括胰腺切除術、胰管引流術和聯合術式3類。

胰腺切除術包括標準胰十二指腸切除術（PD）或保留幽門胰十二指腸切除術（PPPD），適用于胰頭部炎性腫塊伴胰膽管和十二指腸梗阻、不能排除惡性病變、胰頭分支胰管多發性結石者。胰體尾切除術適用于炎性病變、主胰管狹窄或胰管結石集中于胰體尾部者。中段胰腺切除術適用于胰腺頸體部局限性炎性包塊，胰頭組織基本正常，胰尾部病變系胰體部炎性病變導致的梗阻性改變者。全胰切除術適用于全胰炎性改變、胰管擴張不明顯或多發分支胰管結石、其他切除術式不能緩解疼痛者，有條件的中心推薦同時行自體胰島細胞移植，以保留患者的內分泌功能。

胰管引流術可最大限度保留胰腺的功能，主要為胰管空腸側側吻合術，適用于主胰管擴張、主胰管結石為主、胰頭部無炎性腫塊者。

聯合術式指在保留十二指腸和膽道完整性的基礎上，切除胰頭部病變組織，解除胰管和膽管的梗阻，同時附加胰管引流的手術。主要手術方法有Beger術及其改良術式、Frey術、Izbicki術（改良Frey術）和Berne術。Beger術又名保留十二指腸的胰頭切除術，主要適用于胰頭增大的CP患者。該術式與PD或PPPD相比，術后并發癥和患者生命質量改善程度相當［58］。Frey術適用于胰頭腫塊較小且合并胰體尾部胰管擴張伴結石的患者，胰頭切除范圍較前者小，有局部復發和減壓引流不充分的可能性。Izbicki術較Frey術胰頭切除范圍大，包含鉤突中央部分，同時沿胰管長軸“V”形切除部分腹側胰腺組織，可以做到主胰管和副胰管的引流，引流效果較好。Berne術切除部分胰頭組織，確保膽管和胰管引流，保留背側部分胰腺組織，不切斷胰腺。該術式相對簡單，嚴重并發癥較少，住院時間短，在緩解疼痛，保留胰腺內、外分泌功能等方面與Beger術相似［59］。

4.5 CP的治療流程 CP的治療是內科、外科、消化內鏡、麻醉和營養等多學科的綜合治療，治療流程見圖7。建議采取藥物－ESWL－內鏡－手術（MEES）階梯治療模式［60］。

4.6 預后和隨訪 CP是一種進行性疾病，部分患者病情相對穩定，持續進展者可發生內、外分泌功能不全或胰腺癌，應定期隨訪，通過實驗室檢查、CT和（或）MRI檢查、問卷調查等方式，對患者胰腺內外分泌功能、營養狀況、生命質量等進行評估。此外，鑒于腫塊型CP與胰腺癌鑒別困難且為胰腺癌的高危因素，建議每3個月隨訪1次，行腫瘤指標、影像學等檢查；若未見明顯異常，可適當延長隨訪時間。

圖7 CP的治療流程

參加本指南修訂的專家（按姓氏筆畫排序）：王偉、王華、王錚、王琳、王鵬、王立生、王宏光、王單松、王春友、王修齊、車在前、白辰光、白雪莉、馮纓、呂芳萍、朱克祥、任旭、任延剛、劉丕、劉一品、劉立新、劉改芳、劉杰民、許威、許曉勇、孫昊、孫志廣、杜奕奇、李剛、李強、李鵬、李靜、李延青、李兆申、李啟勇、李明陽、李曉斌、李惠萍、楊紅、楊云生、楊妙芳、楊建鋒、楊智清、肖斌、吳浩、吳晰、吳國生、鄒文斌、辛磊、沈巖、張紅、張波、張蕾、張明剛、張榮春、陸崠、陸逢春、阿依努爾·阿合曼、陳丹磊、陳汝福、陳國棟、邵卓、邵成偉、邵曉冬、林青、旺加、金鋼、周小江、周思思、郎韌、趙義軍、胡良皞、賀奇彬、袁方、賈玉良、黨彤、殷濤、郭旭、郭濤、唐才喜、唐涌進、黃力、黃李雅、曹亞南、常曉燕、韓鈞凌、覃山羽、程禮、雷宇峰、蔡建庭、蔡振寨、廖專、譚向龍、顏廷梅

主要起草者：鄒文斌、吳浩、胡良皞、任旭、金鋼、王錚

［本文首次發表于中華消化雜志，2018，38（11）：739-746］