不同術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)比研究

梁慶晨，孫鳳龍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨二科，北京 100144)

近年來隨著人們預(yù)期壽命的增加和人口老齡化進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)已成為全球常見的臨床疾病之一[1]，膝關(guān)節(jié)三間室多表現(xiàn)為單間室骨性關(guān)節(jié)炎，又以內(nèi)側(cè)間室病變最為嚴(yán)重，也是膝關(guān)節(jié)炎中最為常見的類型[2]。單髁置換術(shù) (unicompartmental knee arthroplasty,UKA)與脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方法[3]，而兩者治療理念不同，UKA是通過對(duì)膝內(nèi)側(cè)間室磨損的關(guān)節(jié)面進(jìn)行局部置換，HTO則是通過脛骨截骨手術(shù)恢復(fù)下肢力線進(jìn)行治療，從而達(dá)到治療目的。兩者手術(shù)適應(yīng)證較為相似，目前兩者治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)照研究國內(nèi)外報(bào)道較少，特別是關(guān)于脛骨內(nèi)側(cè)一刀法截骨和UKA的臨床療效對(duì)比[4]。本研究旨在比較UKA與HTO在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的98例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。依據(jù)治療方法不同分為單髁置換術(shù)(UKA)組和脛骨高位截骨術(shù)(HTO)組。其中UKA組43例，男 10例、女33例，年齡52～70歲，平均(61.3±5.8)歲；體質(zhì)指數(shù)23～32 kg/m2，平均(26.6±2.6) kg/m2；左膝19例，右膝24例。HTO組55例，男19例，女36例，年齡49～70歲，平均(59.6±6.3)歲；體質(zhì)指數(shù)22～32 kg/m2，平均(25.9±2.2) kg/m2；左膝29例，右膝26例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≤70歲的膝內(nèi)側(cè)單間室的骨關(guān)節(jié)炎，其他間室無病變或者輕度退變；③術(shù)前均行雙下肢全長片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位片、髕骨軸側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)CT及膝關(guān)節(jié)磁共振成像檢查，并且確定膝關(guān)節(jié)韌帶完整性；④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，攣縮屈曲畸形≤10°，脛骨平臺(tái)骨質(zhì)塌陷≤0.5 cm；⑤病程均達(dá)到1年以上，非手術(shù)治療無效，主動(dòng)要求手術(shù)治療，均簽署手術(shù)知情同意書；⑥兩組手術(shù)均為我科醫(yī)師親自手術(shù)完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷、感染性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及其他骨病；②患者內(nèi)科疾病未能得到有效控制，具有嚴(yán)重合并癥，合并外傷及骨折，精神病史等手術(shù)禁忌；③未能按時(shí)隨訪者。

1.3治療方法 HTO組：麻醉成功后取仰臥位，消毒鋪巾。截骨線為脛骨結(jié)節(jié)上1/3與腓骨頭頂點(diǎn)連線在脛骨后內(nèi)側(cè)延長線，自關(guān)節(jié)線下1 cm垂直于截骨線做5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，依次剝離至骨膜。自脛骨內(nèi)側(cè)前方及后方指向腓骨頭尖部依次打入兩枚克氏針。放置鋼板后C臂透視，再次確定截骨線，沿截骨線截骨。依據(jù)術(shù)前計(jì)劃逐漸疊層增加骨刀，撐開截骨區(qū)。保持踝關(guān)節(jié)外翻15°，逐漸撐開脛骨；保持膝關(guān)節(jié)正位。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃放置骨刀以維持撐開角度。測量下肢力線后，放置型鋼板，依次打入適宜長度鎖定螺釘，C臂透視見內(nèi)固定位置好。沖洗后留置負(fù)壓引流器逐層縫合，予以加壓包扎。術(shù)畢,安全返回病房。

UKA組：麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒無菌巾單。左膝前內(nèi)切口，起于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭近端1 cm，止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm。打開關(guān)節(jié)囊及髕內(nèi)側(cè)支持帶，探查關(guān)節(jié)腔，切除髕下部分脂肪墊，清理股骨滑車內(nèi)側(cè)及髁間窩增生骨贅，切除部分內(nèi)側(cè)半月板。安裝脛骨髓外定位器，于脛骨近端內(nèi)側(cè)安裝脛骨截骨器，以脛骨磨損最低點(diǎn)以遠(yuǎn)2 mm定位，垂直及水平切割內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，測量脛骨平臺(tái)型號(hào)。安裝股骨髓內(nèi)定位桿，以此為標(biāo)準(zhǔn)安裝股骨假體定位器，位置正確后固定。安裝股骨截骨器，截除股骨內(nèi)側(cè)髁后端，安裝限深桿測量伸直間隙，磨除股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)。調(diào)和骨水泥先后植入脛骨、股骨側(cè)假體，植入相應(yīng)超高分子量聚乙烯襯墊，活動(dòng)見關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，力線恢復(fù)良好。沖洗切口后，置入負(fù)壓引流器。逐層縫合患肢加壓包扎。

兩組患者術(shù)后24 h引流量<50 mL，即可拔除引流，行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸練習(xí)和肌力訓(xùn)練，可在助停器和下肢支具保護(hù)下下地。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度及臥床時(shí)間；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能，包括膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[6](0～100分，優(yōu)≥95分，良94～85分，可84～65分，差≤64)、膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)[7](0～100分，優(yōu)≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分)、脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)(正常值165°～175°，膝外翻<165°，膝內(nèi)翻>175°)[8]及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)[9](正常值屈曲120°～150°，過伸5°～10°，ROM為兩者之和)方面。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 HTO組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于UKA組，術(shù)后引流量大于UKA組，切口長度小于UKA組，臥床時(shí)間長于UKA組(P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)切口長度(mm)臥床時(shí)間(h)UKA組4370±6167±23270±2896±1438±10HTO組5557±6139±18315±3688±1250±10t值10.8666.8346.7402.8185.871P值<0.001 <0.001 <0.001 0.006<0.001

UKA：單髁置換術(shù)；HTO：脛骨高位截骨術(shù)

2.2兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)臨床指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)均呈上升趨勢，組間、時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年FTA均呈下降趨勢，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者ROM組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況比較 UKA組出現(xiàn)下肢靜脈血栓1例(2.3%)，HTO組2例(3.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.140，P=0.709)。兩組患者均給予抗凝溶栓等對(duì)癥治療，患肢禁止按摩擠壓，抗凝治療1個(gè)月后復(fù)查血栓機(jī)化再通，未見新發(fā)血栓。UKA組術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化現(xiàn)象2例(4.7%)，HTO組3例(5.5%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.032，P=0.858)。HTO組1例患者剪去1根縫線，通過定期換藥切口延遲愈合，其余脂肪液化患者通過積極換藥消毒，均得以愈合，均未見感染。UKA組至術(shù)后1年隨訪均未見截骨端不愈合。患者在住院治療和隨訪期間，均未出現(xiàn)切口感染、骨髓炎、排異反應(yīng)以及內(nèi)固定物固定失敗等并發(fā)癥。

組別例數(shù)Lysholm評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后半年術(shù)后1年HSS評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后半年術(shù)后1年UKA組4352.3±8.981.0±5.885.9±3.961.2±6.481.2±6.384.3±4.6HTO組5553.2±8.384.8±5.287.0±3.660.1±6.984.6±5.286.4±3.9組間F= 7.580P=0.007F= 5.069P=0.027時(shí)點(diǎn)間F=609.581P<0.001F=465.968P<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F= 2.175P=0.119F= 2.810P=0.065組別例數(shù)FTA(°)術(shù)前術(shù)后半年術(shù)后1年ROM(°)術(shù)前術(shù)后半年術(shù)后1年UKA組43184.3±5.1178.9±4.1178.7±3.8135.2±14.0138.3±11.6138.2±9.5HTO組55185.4±5.4175.1±3.5175.7±4.2134.7±15.1134.8±13.9135.3±12.6組間F=10.683P=0.001F=1.280P=0.261時(shí)點(diǎn)間F=86.067P<0.001F=1.284P=0.282組間·時(shí)點(diǎn)間F=7.350P=0.001F=0.978P=0.380

UKA：單髁置換術(shù)；HTO：脛骨高位截骨術(shù)；HSS：膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評(píng)分；FTA：脛股角；ROM：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎最常見的發(fā)病部位，KOA也是最為常見的臨床疾病之一[10]，尤其在中老年人群中發(fā)病率較高[11]，并且該病發(fā)病率呈上升趨勢和年輕化的趨勢。KOA的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。生物因素方面主要包括年齡、性別、遺傳、肥胖等；而生物力學(xué)因素主要與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和力線變化有關(guān)，多種因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常。膝關(guān)節(jié)的三個(gè)間室中，早期發(fā)病常為單間室骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)炎病變最嚴(yán)重為內(nèi)側(cè)間室，內(nèi)側(cè)間室單獨(dú)病變約占25%，而另外兩個(gè)間室病變則較輕，外側(cè)間室病變者僅占5%[2]。

膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)包括HTO、UKA、全膝置換術(shù)等[12-14]。HTO和UKA是治療單側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的兩種常見手術(shù)方式，并且經(jīng)長期研究證明療效確切[13,15]。但兩者對(duì)于膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的治療理念和方法均不同，HTO通過改變下肢的負(fù)重力線，將力線轉(zhuǎn)移至健側(cè)間室，減少患側(cè)間室負(fù)荷和破壞，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，手術(shù)不累及關(guān)節(jié)，屬于保膝手術(shù)。而UKA則通過對(duì)病變單間室局部置換，置換人工單髁假體使畸形矯正，緩解疼痛改善功能，手術(shù)累及關(guān)節(jié)面，屬于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。目前對(duì)于兩者之間的研究較少，尤其選擇型鋼板結(jié)合脛骨內(nèi)側(cè)一刀法截骨與UKA的臨床對(duì)照研究較少見報(bào)道。

UKA于20世紀(jì)70年代初應(yīng)用于臨床，目前UKA假體10年生存率為85%～98%[16]。UKA創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，本體感覺好，僅置換膝內(nèi)側(cè)間室，其余結(jié)構(gòu)予以保留，保留了膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，為全膝置換預(yù)留骨量[17]。以往UKA的適應(yīng)證被認(rèn)為年齡≥60歲，而近年來隨著技術(shù)的成熟，年齡<60歲的患者也被認(rèn)為可行UKA。在臨床實(shí)際中UKA主要人群主要為60～75歲，高齡患者能在UKA術(shù)后獲益更大。Innocenti等[18]指出，UKA術(shù)后<3°內(nèi)翻和術(shù)后正常力線，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力分布基本一致；而下肢外翻或內(nèi)翻>6°者生物力學(xué)則顯著改變，內(nèi)翻>6°會(huì)增加內(nèi)側(cè)聚乙烯襯墊的磨損，而外翻畸形則會(huì)加速外側(cè)間室退變。Vasso等[19]研究指出，UKA術(shù)后患者內(nèi)翻2°～4°時(shí)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最為理想。由此可見，內(nèi)側(cè)間室KOA術(shù)中UKA不必追求過度矯正，可以保留少量的內(nèi)翻畸形。

1958年，Jackson[20]首次提出HTO手術(shù)治療KOA。1965年Coventry首次發(fā)表HTO治療KOA的長期隨訪研究[21]，目前該技術(shù)越來越得到人們的重視[22-23]。HTO手術(shù)截骨方法較多[24]，正常人FTA為170°～173°[25]，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎FTA變大，本研究HTO組術(shù)前為平均為185°，術(shù)后半年FTA平均為174°，膝關(guān)節(jié)力線和負(fù)重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移。本手術(shù)只需一個(gè)切口，一次截骨，無需處理脛腓關(guān)節(jié)，下肢不會(huì)短縮，并減少了神經(jīng)血管等負(fù)損傷，為膝關(guān)節(jié)置換預(yù)留空間。

本研究結(jié)果顯示，HTO組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于UKA組，切口長度小于UKA組，術(shù)后引流量大于UKA組、臥床時(shí)間長于UKA組(P<0.01)，HTO在手術(shù)時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢，考慮到手術(shù)操作步驟較UKA少，所以體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間方面具有優(yōu)勢，并且由于HTO切口相對(duì)較小，使用一刀切方法，創(chuàng)面局限所以術(shù)中出血量相對(duì)較少。而在術(shù)后引流量和臥床時(shí)間方面UKA有優(yōu)勢，考慮到脛骨骨干血運(yùn)充分，骨髓腔滲血，截骨面只用人工骨覆蓋，而UKA去除骨質(zhì)后有骨水泥和假體覆蓋，所以術(shù)后引流量方面UKA有一定的優(yōu)勢。UKA術(shù)后引流量較少，相對(duì)能較早拔除引流管下地鍛煉，所以術(shù)后臥床時(shí)間方面更有優(yōu)勢。兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均呈上升趨勢，可見術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)。Ryu等[26]在對(duì)雙平面截骨HTO和UKA的研究中也證實(shí)兩組在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果顯著。FTA方面，兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年均呈下降趨勢，體現(xiàn)出兩者對(duì)FTA均具有糾正作用，能有效糾正膝內(nèi)翻畸形(P<0.05)，體現(xiàn)出兩者對(duì)FTA的糾正作用HTO組優(yōu)于UKA組，HTO是通過矯正膝關(guān)節(jié)力線達(dá)到治療目的；而UKA為了最佳療效和假體材料力學(xué)方面因素，保留少量的內(nèi)翻畸形，所以在FTA糾正方面HTO優(yōu)于UKA組。ROM方面，兩組在組間和組內(nèi)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見兩組手術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)ROM方面未見明顯變化。Cho等[27]對(duì)兩者ROM的研究也認(rèn)為兩組在術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面改善不明顯，甚至UKA組在末次隨訪時(shí)會(huì)有0.2°左右的丟失。

綜上所述，HTO和UKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后均獲得滿意的預(yù)后，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)均滿意。相信隨著研究的進(jìn)行，樣本數(shù)量的增加和隨訪時(shí)間的延長，對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的研究會(huì)進(jìn)一步深入。