穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂臨床分析及文獻復習

郝麗英

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026)

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，依據侵入深度及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。其中，胎盤侵入子宮淺肌層為胎盤粘連，侵入子宮深肌層為胎盤植入，穿透子宮壁達子宮漿膜層甚至侵入子宮毗鄰器官時為穿透性胎盤植入[1-2]。近年來，由于剖宮產率不斷上升、2次及2次以上剖宮產明顯增多、各類微創手術的廣泛推廣、人工流產和藥物流產人數增加、高齡孕婦增多等，胎盤植入的發生呈上升趨勢，其發生率為(0.1～2.3)/1 000次分娩，其中穿透性胎盤植入的發生率約為0.03/1 000次分娩[3-4]。穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂是產科罕見且極嚴重的并發癥，常伴有嚴重的產后出血、失血性休克、彌散性血管內凝血、感染、胎兒窘迫等，若診斷或搶救不及時會導致孕產婦、胎兒或新生兒死亡。本研究回顧性分析4例穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂孕婦的病例資料，總結其病因、臨床特點、診療方法及預防措施，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

選取2011年1月至2017年12月首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科收治的28例完全子宮破裂孕婦作為研究對象，其中4例為穿透性胎盤植入所致，同期共分娩128 242人次。

例1 患者37歲，“因停經27周，下腹痛1 h”于2012年4月1日入院。末次月經為2011年9月20日，孕27周。2006年人工流產，2008年因“孕足月初產臀位”行剖宮產術，手術順利。入院前1 h小便時突發下腹撕裂樣劇痛，伴頭暈、惡心、嘔吐及肛門墜脹感。入院時血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏74次/min，血紅蛋白113 g/L，超聲：前壁胎盤下緣超過宮頸內口2 cm，與下段肌層界限欠清，前壁下段連續性似中斷，胎盤后方豐富血流，盆腹腔游離液。術前血紅蛋白63 g/L，胎心率140次/min。急診行開腹探查術，術中見腹腔積血及血塊約1 000 mL，胎盤植入原剖宮產切口并穿透漿膜層，破裂口活動性出血，胎兒娩出后部分胎盤可人工剝離，但附著于近子宮切口下緣7 cm×5 cm的胎盤植入達漿膜層，無法剝離，出血嚴重，多種縫扎方法無效，行全子宮切除術，術中出血3 000 mL，輸懸浮紅細胞10 U，血漿1 200 mL，術后6 d痊愈出院。新生兒輕度窒息，1、5、10 min阿氏評分分別為7、10、10分。子宮標本病理報告：粘連性胎盤，局部符合植入。

例2 患者30歲，“因停經24周，下腹痛3 h”于2012年11月27日入院。末次月經為2012年6月10日，孕24周。2006—2012年共行人工流產3次，2008年因“孕足月羊水過少”行剖宮產術，手術順利。入院前10 d診斷為中央性前置胎盤，不排除胎盤植入。入院前3 h于睡眠中突發下腹持續性絞痛，陣發性加重，伴頭暈、惡心、嘔吐及肛門墜脹感。入院時血壓80/45 mmHg，脈搏102次/min，血紅蛋白92 g/L，超聲：前壁胎盤下緣超過宮頸內口，子宮前壁下段肌層薄厚不均，凸凹不平，與胎盤分界不清，局部未見明顯肌層組織，以右側明顯，可見豐富血流信號，盆腹腔游離液伴血塊可能。急診行開腹探查術，術中見腹腔大量陳舊性血塊及積血約2 500 mL，胎盤植入于原剖宮產切口達漿膜層，右側已穿透漿膜層致子宮破裂，活動性出血明顯，胎盤剝離困難，人工剝離部分，仍有6 cm×6 cm無法剝離，出血活躍，經紗布填塞、多種縫扎方法、結扎子宮動脈等均無效，術中血紅蛋白最低32 g/L，故行全子宮切除術，術中出血5 000 mL，輸懸浮紅細胞13 U，血漿1 000 mL，術后7 d痊愈出院。子宮標本病理報告：粘連性胎盤，局部符合植入，局部漿膜層可見胎盤絨毛。

例3 患者37歲，“因停經13周，發現胚胎停育3 d”于2017年8月17日入院。末次月經為2017年5月11日，孕13周。2005年孕足月自然分娩，過程順利。入院時血壓115/70 mmHg，脈搏70次/min，血紅蛋白119 g/L，超聲：宮底部回聲不均，左側宮角似向外膨隆，范圍7 cm×4.2 cm，該處可見胎盤組織回聲，較厚處2.4 cm，且局部漿膜層菲薄，似與胎盤分界不清，胎盤右側于宮腔內可見低回聲帶，寬0.5 cm，宮腔內可見胎兒，胎心胎動未及，盆腔未見明顯游離液。2017年8月18日復查超聲：子宮中上段可見隔樣回聲，寬0.4 cm，部分處可見胎盤樣回聲，胎盤位于左宮底，該處未見明顯肌層回聲，其周邊可見豐富血流信號，提示胎盤植入可能大。盆腔磁共振成像：左側宮底胎盤植入可能。計劃擇期行超聲下鉗刮術，術前擬行介入治療。2017年8月19日5:20突發左下腹痛，伴惡心及肛門墜脹感，血壓92/52 mmHg，脈搏80次/min，查體：左下腹壓痛(+)、稍有肌緊張、無反跳痛及移動性濁音。行床旁超聲：盆腹腔未見明顯游離液，血紅蛋白114 g/L。觀察至7:00腹痛無加重，血壓80/55 mmHg，脈搏86次/min，復查床旁超聲：盆腹腔未見明顯游離液。7:30患者大便后腹痛加重，伴大汗、四肢濕冷，血壓75/50 mmHg，心率120次/min，查體：腹部壓痛(+)、肌緊張(+)、移動性濁音(+)，血紅蛋白65 g/L，復查床旁超聲：宮底處肌層連續性似有中斷，寬1.8 cm，盆腹腔游離液。急診行開腹探查術，術中見腹腔積血及血塊約2 800 mL，左宮角明顯膨大，直徑約8 cm，胎盤附著該處，可見破裂口長4 cm，故行左宮角+左側輸卵管切除術，輸懸浮紅細胞6 U，血漿600 mL，術后7 d痊愈出院。

例4 患者34歲，“因停經28周，不規律下腹痛1 d”于2014年6月17日入院。末次月經為2013年11月29日，孕28周。2011年人工流產2次，2012年行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+宮腔鏡宮腔贅生物切除術。入院時血壓120/70 mmHg，脈搏77次/min，血紅蛋白119 g/L，宮縮加重漸規律，宮縮間歇期子宮放松好，胎心率正常范圍，超聲：橫位活胎。予阿托西班保胎治療。入院6 h腹痛加重，呈持續性，血壓77/55 mmHg，脈搏130次/min，胎心率120次/min，查體：腹部膨隆明顯，壓痛(+)，肌緊張(+)，未觸及子宮輪廓。血紅蛋白52 g/L，床旁超聲：胎心率60次/min，盆腹腔游離液。急診行開腹探查術，術中見腹腔積血及血塊約3 000 mL，娩出胎兒后胎盤無法自然娩出，粘連嚴重，將子宮托出盆腔檢查見胎盤部分植入于左側宮角，左宮角極菲薄，約 5 cm×5 cm，可見破裂口1 cm，活動性出血明顯，予人工剝離大部分胎盤，多個8字縫合左宮角，輸懸浮紅細胞10 U，血漿800 mL，術后6 d痊愈出院。新生兒重度窒息，1、5、10 min阿氏評分分別為0、1、1分。

2 討 論

目前胎盤植入的發病機制尚不清楚，主要集中在即蛻膜缺陷、滋養細胞過度入侵及子宮胎盤新生血管的異常形成3個方面[5]。高危因素有瘢痕子宮、前置胎盤、宮角妊娠、子宮肌瘤、子宮畸形、多次流產史、多產、胎盤植入史、子宮穿孔史、高血壓、高齡、吸煙等，其中剖宮產史和前置胎盤被認為是胎盤植入的危險因素，且剖宮產次數與胎盤植入的風險呈正相關[6-10]。本研究4例病例均存在1個及以上的高危因素，其中2例剖宮產史+兇險性前置胎盤，1例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+宮腔鏡宮腔贅生物切除術史，1例高齡。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂的典型癥狀為腹痛，往往是劇烈腹痛，且伴有腹腔出血的各種表現，如頭暈、惡心、嘔吐、休克、血紅蛋白和血細胞比容進行性下降、凝血功能異常等；腹部檢查有壓痛、反跳痛、肌緊張等急腹癥表現，胎兒主要表現為胎心率異常，特別是持續較長時間且不易恢復的晚期減速[3]、胎心率基線變異消失、胎心率過快或過慢及死胎等；急診超聲檢查掃查不到其他原因所致的子宮破裂典型圖像，如已收縮的子宮或已進入腹腔內的胎兒等，而多見盆腹腔大量積液，部分病例可見胎盤與子宮肌層界限不清、胎盤后血流信號豐富、肌層變薄等胎盤植入表現，少數病例可見子宮肌層和漿膜層連續性中斷的子宮破裂圖像。本研究4例病例術前超聲均檢查到盆腹腔大量積液，其中2例產科醫師已高度懷疑為胎盤植入合并子宮破裂，但超聲未能提供更多的診斷依據。這是穿透性胎盤植入合并子宮破裂區別于其他原因子宮破裂的地方，原因在于胎盤穿透子宮漿膜層后，子宮裂口會有持續性出血，但因胎盤植入，堵塞在裂口處，使胎兒無法通過裂口進入腹腔，如果裂口較小，超聲很難發現這種特殊情況，給診斷帶來困難，故容易漏診子宮破裂。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂的診斷方法為：①對已確診為胎盤植入者，如果出現上述癥狀體征，應首先考慮可能合并完全子宮破裂。在治療休克的同時，首選輔助檢查為超聲，多數情況下可見盆腹腔積液，并呈進行性增多，僅少數情況可掃查到子宮破裂的典型圖像；但即使沒有掃查到子宮破裂的典型圖像，也不能排除子宮破裂的可能，考慮到超聲檢查對子宮破裂診斷存在局限性，產科醫師應根據癥狀體征結合超聲檢查做出臨床診斷，以免延誤搶救時機。②對從未確診過胎盤植入者，首選輔助檢查也為超聲。當超聲提示胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富等時，其預測胎盤植入的靈敏度為83%，特異度為95%[10]。即使發病前后超聲均未能確診胎盤植入，但臨床已高度懷疑為完全子宮破裂，如果再行其他檢查，如腹腔穿刺、磁共振成像等可能會耽誤搶救時間，故應在積極治療休克的同時，盡早手術，以減少更多失血。

穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂一經診斷，均需要手術治療，且術前及術中應注意：①腹壁切口的選擇。雖然可以依據患者意愿、醫療機構條件等選擇下腹縱切口或下腹橫切口，但推薦首選縱切口，以利于盆腹腔探查及手術操作[3]。②子宮的保留與切除。因穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂為緊急手術，術前沒有機會放置主動脈或髂血管球囊，而胎盤血液循環高達500～1 200 mL/min，所以術中不可盲目剝離胎盤，否則會導致無法控制的出血，應根據胎盤植入的程度決定手術方案。在術中出血可控制、胎盤植入面積小、血液制品供給充分、產婦生命體征平穩、有良好的搶救合作團隊等條件下，可以盡量剝離部分容易剝離的胎盤，暫時保留植入嚴重的胎盤后，行該保留胎盤處的子宮病灶切除，再輔以出血部位局部8字或環形縫扎、子宮動脈或髂血管結扎、宮腔紗布或球囊填塞、術后行子宮血管栓塞等處理，多數病例可保留子宮。若存在出血洶涌、胎盤植入面積廣泛、血液制品供給困難、產婦生命體征差、醫療機構救治能力有限等任何一種情況，可立即用導尿管捆綁子宮下段或快速行髂血管結扎，暫時阻斷部分子宮血供后，積極切除子宮，以挽救產婦生命，不可為保留子宮而拖延手術時間，否則會增加產婦死亡風險。對植入到鄰近器官(膀胱)者，若胎盤剝離困難，可行部分膀胱切除。本研究中2例胎盤植入宮角的病例，因植入面積小，出血可控制，予保留子宮；而另2例兇險性前置胎盤伴植入病例，因出血量高達4 000～5 000 mL，所以在積極治療休克的同時，果斷切除子宮，產婦預后良好。③快速反應團隊與多學科合作的必要。因穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂屬于產科危急重癥之一，病情嚴重，進展快速，往往需要麻醉科、婦科腫瘤、泌尿外科、重癥監護室、輸血科、檢驗科、新生兒科、藥劑科及護理團隊等多學科的支持與配合，在決定手術的同時，應積極與這些科室溝通，開通綠色通道，為搶救節省時間。

本研究4例病例均未在本院建檔檢查，此次就診前未能確診胎盤植入，考慮也可能與發病孕周早、尚未診斷有關。如果能更早地診斷胎盤植入，充分評估繼續妊娠的利弊及風險，給予孕婦是否繼續妊娠的選擇權，可能會減少此類嚴重危急情況的發生。因此，合適的胎盤植入診斷時機非常重要。診斷胎盤植入的常用輔助檢查為超聲和磁共振成像[11-16]。有文獻報道，在孕10～15周可通過超聲診斷胎盤植入，胎盤與子宮肌層界限不清、胎盤后血流信號豐富及肌層變薄等是孕早中期胎盤植入二維聲像圖的主要特點，但確診率僅為60%[17]。目前多數研究認為，超聲診斷胎盤植入的最早時間為孕15周后，隨著孕周增加，超聲表現更明顯，診斷符合率更高[18-20]。雖然有文獻指出，與超聲相比，磁共振成像在胎盤植入的診斷符合率、敏感性及特異性方面均無優勢，但對于有多項高危因素的孕婦，在超聲不能檢出時，尤其是胎盤位于子宮后壁者，增加磁共振成像檢查，可以提高檢出率[21-25]。

總之，穿透性胎盤植入合并完全子宮破裂是產科危急重癥，其輔助檢查有限，又多為急診病例，故更要求產科醫師重視胎盤植入的高危因素及臨床特征，為救治爭取時間。