序貫機械通氣護理治療慢性阻塞性肺疾病伴嚴重呼吸衰竭的效果評價

黃瑛，葛吉徽，毛燕君

（同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433，1.急診監護室；2.護理部）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的呼吸系統疾病，患者氣流受限進行性發展，其發病機制與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關[1]。COPD伴有嚴重呼吸衰竭的患者采用有創機械通氣（invasive mechanical ventilation，IPPV）是目前主要的治療手段，但該技術可能引發呼吸機性肺損傷、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發癥，近年針對這部分患者，臨床上護理人員普遍以肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）為切換點，實施有創-無創序貫機械通氣（non-invasive mechanical ventilation，NIPPV）方法對COPD患者進行護理干預[2-3]。2016年以來同濟大學附屬上海市肺科醫院采用NIPPV護理來治療COPD合并嚴重呼吸衰竭患者，患者各項呼吸指標改善顯著，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 資料 2016年6月至2017年6月選取同濟大學附屬上海市肺科醫院收治的76例COPD伴有呼吸衰竭患者，根據2007年中華醫學會呼吸病學會診斷標準作為患者入選標準，且符合氣管插管以及IPPV的治療指征，其中動脈血氣分析顯示pH＜7.35，PaO2＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并排除氣胸、神志障礙及嚴重肝腎功能不全患者。所有病例均因嚴重呼吸衰竭合并支氣管肺部感染、氣道分泌物增多，符合機械通氣標準，其中38例患者進行了IPPV護理干預，這部分患者資料定義為對照組，年齡（65.6±6.8）歲，其中男23例，女15例。另38例患者進行了NIPPV護理，這部分患者資料定義為序貫組，年齡（64.8±7.7）歲，其中男26例，女12例。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護理方法 2組患者接受同樣的氣道護理，處理如下：合理的氣道溫化與濕化，注意保持呼吸機濕化罐內液面處于正常水平，使吸入的氣體溫度控制在32～35 ℃。痰液黏稠時可經人工氣道間斷滴入濕化液2～3 mL。NIPPV間歇期吸氧時可采用持續或間歇面罩霧化氧氣吸入，及時觀察痰液量、色、性狀，肺底有無干濕啰音等。保持呼吸道通暢，適時吸痰，防止肺部感染。根據患者一般情況、咳嗽等方面進行觀察與判斷，做到適時吸痰。建立人工氣道的患者，吸痰前先予翻身、叩背、氣道內滴稀釋液2～5 mL等措施以提高吸痰效果。吸痰前后通過氣囊輔助或加大吸入氧濃度以防止低氧血癥發生。氣管插管的患者大多存在聲門損傷，而聲門的完整性是維持有效咳嗽的基礎。存在呼吸道分泌物引流不暢問題時，鼓勵患者自主咳嗽排痰，指導患者有效咳嗽。必要時經鼻腔氣管內吸痰，吸痰要嚴格遵守無菌操作規程，防止感染。

2組患者均給予清理呼吸道、抗呼吸道感染、化痰、電解質平衡及營養支持等常規護理治療，插管上機后采用壓力支持通氣模式進行IPPV治療，潮氣量7～10 mL/kg、呼吸頻率逐漸穩定在10～12次/min。當患者痰量減少、白細胞計數降低、體溫下降、胸片上支氣管-肺感染影消退，即達PIC窗后，序貫組患者去除氣管插管，采用經鼻面罩雙水平正壓（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）進行通氣護理干預，并根據患者呼吸實時狀況調節壓力水平與吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2），逐漸降低壓力支持水平直至完全脫機。對照組繼續行IPPV，以壓力支持通氣模式直至脫機。

1.3 患者呼吸參數記錄 嚴格按照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》相關規定將臨床護理治療效果分為4個程度，從好到壞分別為：治愈（癥狀、體征均消失）；顯效（病變程度進步I級或I級以上）；好轉（病變程度好轉，未過I級，潰瘍面明顯縮?。?；無效（病變程度未好轉或加重）[4]。治愈、顯效和好轉病例都記為護理處理和治療為有效病例。并記錄2組患者的總通氣時間、IPPV時間、VAP發生率、ICU住院時間、再插管率及院內病死率，在機械通氣前后記錄血氣分析指標，如pH值、PaCO2、PaO2等。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS23.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布，以 ±s的形式表示，2組間比較采用成組t檢驗；治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者年齡、性別、病程及病情嚴重程度等各項指標差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。序貫組和對照組療效比較顯示2組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者療效比較（例）

2.2 2組護理前后COPD患者血氣變化比較 治療前，2組患者pH、PaCO2和PaO2差異均無統計學意義（P＞0.05）；經過不同的機械通氣護理治療后，2組患者pH和PaO2血氣指標顯著上升，而PaCO2數值顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示有創和序貫通氣都能有效改善COPD患者的血氣狀況。進一步統計2組治療后患者血氣變化數值后發現，與對照組治療后的患者比較，序貫組治療后患者的pH和PaO2上升更為明顯，相應PaCO2有更大幅度的下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示序貫通氣能有效改善COPD伴嚴重呼吸衰竭患者的血氣狀況。見表2。

2.3 2組護理干預后相關參數比較 與對照組比，序貫組患者的ICU住院時間、總住院時間明顯降低；院內病死率明顯下降（P＜0.05）；患者再插管率、有創通氣時間、總通氣時間、VAP發生率明顯下降（P＜0.05）。

表2 COPD伴嚴重呼吸衰竭患者通氣護理治療前后效果比較（每組n=38， ±s）

表3 2組患者干預后相關參數比較（每組n=38）

3 討論

有創機械通氣護理仍是國內醫院治療COPD的護理技術之一，該技術確實能有效地引流痰液、控制細菌感染、緩解通氣不暢，舒緩呼吸疲勞，從而改善患者呼吸狀況[5]。然而有創機械通氣時間過長，可造成細菌沿氣管-支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流、呼吸機管路污染等危險事件增加，可導致下呼吸道感染和VAP的發生，造成COPD反復、呼吸衰竭[6]。目前BiPAP呼吸機在治療COPD伴隨呼吸衰竭患者中使用廣泛，可減輕部分患者由氣管插管引起的痛苦，其改善作用在于降低患者呼吸肌肉群的收縮頻率，但對于氣道分泌物過多的COPD患者，BiPAP呼吸機不能起到良好的氣道引流作用，通氣效果得不到顯著改善[7-8]。

NIPPV護理作為一項新輔助呼吸技術，主要應用于IPPV患者病情有所緩解但又沒達到徹底脫離呼吸機IPPV（以PIC窗為切換點）時，我們發現改用NPPV能夠加速呼吸道正常功能狀態快速恢復，改善治療效果。本研究結果顯示，相對于對照組，序貫組治療總有效率提高了將近24%，提示序貫通氣包括IPPV和NPPV操作作為一個整體，相對于獨立的IPPV或者NPPV操作，更能顯示機械通氣的效果。研究還顯示，相對于對照組，序貫組的再插管患者只有2例，而對照組10例；VAP發生率降低約75%，IPPV平均時間也降低了3 d左右，總通氣時間降低了4 d左右，ICU住院時間縮短了6 d左右。這些結果說明NIPPV可縮短有創通氣時間，進而改善因有創通氣時間過長帶來的不良治療效果。

對于NIPPV護理干預對患者血氣的影響，我們進一步研究發現，相對于對照組有創機械通氣干預后的患者，NIPPV治療后患者的pH、PaO2值均顯著升高，而PaCO2數值顯著下降，提示序貫組血氣改善效果更明顯。同時，無論是有創機械通氣還是NIPPV，治療后治療組患者的pH和PaO2這2項血氣改善程度相對于治療前數值顯著上升，而PaCO2明顯下降，提示無論有創和無創插管都能改善COPD伴隨呼吸衰竭患者血氣惡化狀況，抑制酸血癥的發生發展，治療效果良好。相對比較而言，NIPPV這一新的機械通氣護理方式可更好地改善COPD伴隨呼吸衰竭患者的肺泡O2的保存和CO2的排除，從而改善患者的血氣[9-10]。

綜上所述，本研究結果證實，根據PIC窗確定序貫機械通氣時間，可縮短COPD伴呼吸衰竭患者的氣道通氣時長，降低VAP發生率，降低酸血癥的發生率。作為一種新的理想機械通氣方式，NIPPV技術具有良好的安全性和可操作性[11]，可明顯改善COPD伴嚴重呼吸衰竭患者的呼吸狀況。